空肠造口术并发造口凹陷及切口裂开的护理体会

黄承凤，黄 梅，刘少青

(江西省儿童医院普外科,南昌 330006)

空肠造口术并发造口凹陷及切口裂开的护理体会

黄承凤，黄 梅，刘少青

(江西省儿童医院普外科,南昌 330006)

空肠造口； 造口凹陷； 切口裂开； 护理

造口凹陷是指造口内陷低于皮肤表层，是造口术后并发症之一，容易引起排泄物渗漏，且排泄物不成形，刺激性大，导致造口周围皮肤损伤，增加护理难度[1-2]。江西省儿童医院2013年收治1例出血坏死性肠炎行空肠造口术并发造口凹陷及切口裂开患儿，在造口专科护士参与下，经过积极治疗护理，有效收集粪便，切口裂开和皮炎痊愈，成功进行造口还纳术，康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患儿，男，1岁4个月，发热，腹胀5 d加重伴呼吸急促1 d于2013年9月11日22:49收入本院治疗。患儿体温高达40 ℃左右，腹胀明显，伴有呼吸急促，予抗感染，多巴胺改善循环，静脉补液营养、胃肠减压等支持治疗，患儿无好转，于9月16日在全身麻醉下行剖腹探查+坏死回肠切除+空肠造口+腹腔引流术。术后诊断为出血坏死性肠炎、脓毒血症并多器官功能不全、肺部感染，进重症监护室治疗。9月20号患儿造口因缺血发生造口乳头全部坏死，造口12点处切口缝线处有脓性渗液流出，予大号造口袋将造口和切口渗液同时收集；9月23号可见切口全部裂开，4 cm×4 cm×2 cm大小，基底部为100%黄色组织，有大量脓性渗液，无气味；周围皮肤出现皮炎， DET评分为10分，变色5分，浸渍/溃疡5分，无法粘帖造口袋，请造口治疗师会诊协助治疗。

2 护理体会

2.1 心理护理

患儿起病急，病情危重，对造口手术也不了解，在患儿病情平稳后进行相关知识宣教，帮助家属建立信心，配合医务人员积极治疗。

2.2 肠造口及伤口护理

2.2.1 造口周围皮肤评分判断

造口皮肤工具是为造口治疗师提供一个统一的语言来描述造口周围皮肤状况，包括使用DET评估表评估造口周围皮肤分数和使用AIM指南针对不同原因提供护理指导,分别给予护理干预和健康教育[3]。DET评估表是一个客观的造口周围皮肤评估工具，评估造口周围皮肤的分数，是从3个纬度和2个经度来进行评分的[4]。3个纬度是皮肤变色、侵蚀、组织增生。每个纬度都由其损害的面积和严重程度来评分，每个纬度5分，共15分。

2.2.2 肠造口凹陷、周围皮炎及切口裂开护理

根据患儿状况，选择适合造口凹陷产品，使其能有效收集粪便，处理好造口周围粪水皮炎，减少粪便对造口周围皮肤的继续刺激和对切口裂开处的污染，促进切口的愈合。该例患儿空肠单腔造口因坏死出现回缩凹陷，水样粪便，难以护理，引起造口周围粪水皮炎，周围皮肤(DET)评分为10分，变色5分，浸渍/溃疡5分。在肠造口12点方向有一裂开切口，4 cm×4 cm×2 cm大小，基底部为100%黄色组织，有大量脓性分泌物渗出，切口下端与造口距离约1 cm，未与腹腔相通。患儿现在肠造口血供正常，有黄色水样便流出，造口周围皮肤皮炎，有渗液，切口裂开出也有大量渗液，导致造口袋无法有效粘贴，只能纱布覆盖伤口，造口处用棉球吸附粪便，而不断排出的粪便刺激周围皮肤，污染切口，切口潮湿，有加重皮炎和切口感染的危险。根据上述情况，处理原则是：彻底清洁周围皮肤和切口，吸收过多的渗液，选择适合造口凹陷的凸面两件式造口袋收集粪便，防止粪便继续刺激皮肤及污染切口，促进切口愈合[5]。由于患儿造口回缩及狭窄，粪便也为水样便，周围皮肤有皮炎，按常规使用儿童造口袋粘贴法根本粘贴不了造口袋，切口处仅靠全身抗生素使用也无法控制感染。采用以下处理方法。1)材料准备：成人两件式最小号微凸造口底盘及造口袋，腰带，造口防漏膏，造口护肤粉，藻酸盐敷料，水胶体敷料(薄型)，藻酸盐阴离子敷料。2)处理程序：切口处用生理盐水彻底清洗后印干水分，填塞藻酸盐银离子，覆盖双层纱布，纱布不能覆盖太厚，以免影响造口袋粘贴；造口处用生理盐水清洗剂周围皮肤，印干，藻酸盐敷料覆盖皮炎处，根据造口形状，水胶体敷料修剪出中间有孔洞，贴于藻酸盐敷料之上作为二级敷料进行保护皮炎出皮肤，造口周围涂上造口防漏膏，造口袋粘贴在水胶体敷料之上，配上裁剪好的腰带固定。视造口袋渗漏情况更换敷料。

此方法试用开始，患儿造口袋可粘贴0.5 d左右，渗漏后评估粪便有无污染切口处敷料决定更换与否；2 d之后造口袋粘贴时间可达1.5 d左右，周围皮肤DET评分为7分，变色3分，溃疡/浸渍4分，切口处按原方法处理。1周后，患儿周围皮肤DET评分2分，造口9点钟到3点钟方向有0.5 cm皮炎，造口袋粘贴时间可达3 d，基底部75%黄色组织，25%红色组织。1个月后患儿切口裂开处已经完全愈合，造口袋粘贴时间可达3 d及以上。

2.2.3 饮食护理

患儿因原发病情危重，术后空肠造口，出现短肠综合征，蛋白和水电解质丢失多，机体处于负氮平衡，影响切口愈合[6]。患儿曾于切口愈合后出院回家疗养，但第2天晚上因脱水高热急诊入院治疗。针对患儿情况，重新评估患儿全身情况，经营养科会诊后，对患儿行鼻饲置管，调配特制深度水解奶粉行24 h于鼻饲管间隔泵入；行PICC管穿刺，进行24 h场外营养间隔泵入辅助治疗，患儿行造口还纳术时体质量恢复至入院时体质量，期间患儿未有发生过脱水等现象。

2.3 造口并发症的护理

肠造口皮肤黏膜分离是造口术后并发症之一，多发生在术后1周，由于各种原因导致造口皮肤黏膜缝线处组织愈合不良使皮肤与肠造口黏膜分离并留下一个开放性的创面造成排泄物积于凹陷处不利于排泄物排出影响伤口的愈合[7]。常见的处理方法是先探查分离的深度，根据分离的深度选择伤口敷料进行填塞，分离部分表浅，渗液少宜使用亲水性敷料粉剂涂上后再用皮肤防漏遮挡后贴上造口袋。如分离较深，渗液多宜选用海藻类敷料填塞后再用皮肤防漏遮挡后贴上造口袋。皮肤黏膜分离处愈合后，需要根据情况指导扩肛，预防造口狭窄。

2.4 出院指导

患儿经历一个长期医院治疗过程，出院后也要保持患儿生活规律性，指导家属正确喂养患儿，根据营养师的建议对患儿进行合理喂养，切忌暴饮暴食；观察患儿腹部及排气排便情况，如有不适情况及时随诊。

3 小结

小儿肠造口手术一般为临时性造口，是抢救肛肠畸形、肠坏死合并休克以及腹腔广泛感染等危重急腹症的常见方式[8]，术前肠道准备不够充分，术后并发症发生率高，需要严密观察生命体征、腹部体征、造口肠管血运、造口排出物，做好造口护理，特别是造口皮肤护理，并对患儿家长进行造口护理指导，让家长学会给患儿护理造口是非常重要的，可以让家长有参与感，树立信心，能积极配合治疗，顺利完成二期手术。

[1] 叶寿高.肠造口的并发症及其处理[J].实用护理杂志,2012,29(1)：61-63.

[2] 胡爱玲.肠造口护理进展[J].中华护理杂志,2005,40(6):430-432.

[3] 王伦英,程英,叶娟.运用造口皮肤工具评估处理15例造口周围皮肤问题的临床体会[J].中国临床护理,2012,11(1):34-35.

[4] 王文娟,刘善,徐琳.造口皮肤评估工具临床运用体会[J].中国普通外科杂志,2010,19(4):346-349.

[5] 郁红菊,孙茜,李继婷.结肠造口周围皮肤并发症的原因及护理[J].医学研究生学报,2009,22(5)：519-521.

[6] 李小容,石靖.新生儿肠造瘘口引流袋的制作和应用[J].护理学杂志,2004,19(21):33-34.

[7] 古爱香,黎红梅,齐悦.卫生护垫覆盖婴儿肠造瘘口护理新技术临床应用观察[J].国际医药卫生导报,2008,14(1):99-101.

[8] 袁宝芳,陆凤英,徐旭娟,等.袢式造口术后粘贴造口袋“三一致”法的效果观察[J].护理学报,2012,19(3):55-57.

(责任编辑：况荣华)

R473.6

B

1009-8194(2015)01-0094-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.041