军队医院推行DRGs预付费制度的可行性分析

栾玉红，王鲁卿，刘丰杰，梁丽萍

DRGs是美国1983年为了有效控制医疗费的过度增长实施一种方法。利用DRGs和预付费制度，降低医药费用和医疗资源的消耗，迫使医疗单位提高医疗质量来取得自身的经济效益。DRGs制度作为一种新的支付核算方式，将是医院成本核算制度改革的目标。按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），即根据年龄、性别、住院天数、疾病诊断、并发症、手术、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。其定义包含：①DRGs是一种患者分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归入一组，以方便管理。②DRGs分类的基础是依据对患者的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症等情况的影响。③DRGs把医院对患者的治疗和发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定，尤其是预付费的实施打下了基础［1］。

我国也同样面临医疗费用增长过快和如何有效控制的严峻问题。20世纪80年代末，国内许多学者开始研究DRGs方式，并在医院改革方面尝试引入DRGs机制。至90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面。2008年北京市开展诊断相关分组（DRGs）的研究，探索建立北京地区医院全病种的DRGs预付费版本系统和临床路径、病种成本管理模式，以降低医疗费用，保证医疗质量，提高医院管理水平，解决看病难、看病贵的问题。2010年10月以北大三院为核心的6家医院率先开展DRGs预付费制度，获得成功。军队医院能否也顺利应用DRGs预付费制度呢？笔者对军队10家三级医院病案首页进行了调查，重点检查主要诊断及主要手术操作编码准确率。

1 资料与方法

1.1 资料来源 系统随机提取10家军队医院2010年1月—2014年6月共700份出院病历，其中每家医院70份病历，包括5份外科死亡病历、5份内科死亡病历、30份内科普通病历、30份外科普通病历。主要检查患者的病案首页中的主要诊断及主要手术操作编码是否规范。

1.2 分析方法 随机提取的病历依据北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）》（第二版）和《国际疾病分类手术与操作（ICD－9－CM－3）》（第九版），按照卫生部规定的疾病主要诊断填写要求及原则评定［2］。

2 结 果

2.1 主要诊断选择错误 主要诊断也就是出院第一诊断，为对患者健康危害最大，住院时间最长和花费最多的疾病，主要诊断是唯一的。其他均为其他诊断，依顺序填写。例1：冠心病、急性前间壁心梗、心功能2级；例2：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺部感染。抽检病历中错误地选择前两项“冠心病”、“慢性支气管炎”做主要诊断，会导致这两个单病种费用、病死率等不真实的增高，不能客观反映医院的真实水平，如果众多的医院犯同样的错误，甚至会影响到国家单病种付费医保政策的决策失误。正确的选择是：例1选择冠心病最主要临床表现“急性前间壁心梗”做主要诊断。例2采用合并编码的原则，将三个诊断合并为一个“慢性阻塞性肺疾病”。出错比较多的还有产科病例。例3：剖宫产，胎膜早破，单活产，胎盘滞留，产后出血。应选择分娩并发症而且是较为严重的并发症为主要诊断。本例“胎盘滞留伴出血”作为主要诊断，而不应该把“剖宫产”作为主要诊断。

2.2 “根本死亡原因”选择错误 根本死因应填写直接导致死亡的一系列病态事件损伤中最早的那个疾病或损伤，或造成致命损伤的那个事故或暴力情况。出院情况是“死亡”必须有根本死亡原因的编码，抽检的死亡病历的根本死因许多填写了死亡方式（如呼吸衰竭、心力衰竭、脑损害等）、直接原因（如尿毒症、败血症、低心排等）及临死的症状。正确地填写方法是要把引起以上情况的疾病作为根本死因。

2.3 对“主要诊断”与“病理诊断”概念混淆 病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸体解剖检查的病理组织学诊断，按病理报告填写。主要诊断为肿瘤或疾病编码分类，如肾小球疾病（N00－N08）时才能填写病理诊断情况，有肿瘤部位编码必须有形态学编码。形态学编码是用来表明肿瘤细胞的结构和形态。形态学编码的特点是有M字母，并在其后跟随4个数字，然后是一斜线加一个数字，如：M9800/3［3］。

主要诊断绝对不能出现M80000/0－M99700/1编码 （肿瘤的组织形态）。

2.4 “恶性肿瘤”病历主要诊断判断不清 ①原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则视治疗的情况定。②未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要诊断。③肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤，或选择继发肿瘤；如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。④化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，不应把带有Z编码的疾病诊断作为第一的死亡诊断，必须选择引起死亡的肿瘤诊断为主要诊断［3］。

2.5 主要诊断为损伤或中毒的疾病，编码应在S00－T98范围之内 抽检病历中发现损伤或中毒的疾病编码未在S00－T98范围之内，比如外伤导致的“脑出血”应填写“创伤性脑出血”；“血气胸”应为“创伤性血气胸”；“鼓膜穿孔”应为“创伤性鼓膜穿孔”。

2.6 “损伤与中毒原因”太笼统 主要诊断为损伤或中毒的疾病 （编码S00－T98）范围之内，应填写损伤中毒外部原因（编码V05－Y91）。也就是指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。抽检病历发现填写过于笼统。例1：“车祸”可分为“机动车与行人碰撞交通事故”、“机动车失控引起的车内人员损伤交通事故”、“机动车辆非交通性事故”等；例2：“高处坠落”还要具体分为从椅子上、从床上、从楼梯、从建筑物等等；例3：“药物中毒”需指明具体药物名称，即使“敌敌畏中毒”也须注明是自杀还是误服等。

2.7 其他诊断名称填写不规范、不全面 出院其他诊断不规范的内容包括缺补充诊断、诊断名称不规范、缺修正诊断、诊断依据不足、主诉与主要诊断不符、诊断顺序不规范。例1：股骨干骨折术后取出内固定装置，大部分医师只写“股骨骨折术后”；例2：肺癌术后放疗，则写成“肺癌术后”。这造成编码人员进行疾病编码时查看病程记录，才能给予正确的编码，从而降低了工作效率。

出院诊断应按照病历中出院记录逐项填写。一般要求，负有医教研任务的医院或三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编5个疾病诊断和3个手术操作名称［4］。

2.8 “主要诊断”及“手术名称”填写笼统 抽查中发现个别病例诊断名称及手术名称过于笼统。比如主要诊断“腹腔多器官损伤”翻看病历发现该患者“空肠破裂、横结肠破裂、肝破裂、胰腺损伤、肠系膜损伤”；手术记录中五个部位分别做了修补，手术名称却只写了“剖腹探查术”。剖腹探查如果同时进行了治疗，应以治疗方法为主要编码，可以省略54.11。

2.9 手术名称填写缺陷 手术名称应具体到具体部位，例1：“股骨干骨折切开复位内固定术”；例2：“尺骨和桡骨内固定装置取出术”。不少医院不重视“一病一码”，将多个复杂手术名称写在一行只用一个手术编码，例3：“腰椎后路切开减压植骨融合内固定术（取髂骨）”只用了一个“腰椎内固定术”编码。

3 讨 论

3.1 主要诊断选择错误的主要原因 专科思想的影响、习惯做法、对单病种选择的重视不够、主要诊断选择原则掌握不严、多种疾病共存，选任何一种均不足以说明整体情况、对病种的概念缺乏理解、编码员选择不当等。

主要诊断选择错误带来的影响：①如为费用较高的疾病而选择了费用较低的诊断，则会出现统计数据中的费用超标。②如用费用较低的疾病，而选择了费用较高的诊断，则会出现本院的统计费用明显低于平均值，造成统计数据失真，影响下一年度和同级、同水平的比较。③如果选择原则掌握不当的比例较高，则会严重影响统计数据的真实性和可比性，影响决策。④主要情况选择的正确与否对统计分类有直接的因果关系。DRGs以疾病诊断尤其是主要诊断为基础，主要诊断选择错误直接影响DRGs预付费指标的可信性。

3.2 DRGs预付费的优势 DRGs主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中［1］。基于这样的优势，卫生管理部门就可以在DRGs系统的帮助下，对不同的医疗机构进行较为客观的医疗服务绩效评价，激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。同时给医院管理带来一场变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展，涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。

3.3 应用DRGs进行病种付费势在必行 卫生部要求医院使用全国统一的病案首页提供这些基本数据，并选择国内300家医院按年度提供全部出院患者病案首页的所有信息。鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

众所周知，在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院DRGs预付费造成很大影响。此次抽检发现，次要诊断少写的占比例最高（20.1%），次要诊断尽管与医疗信息的统计关系不大，但对病种费用统计关系极大，如胆囊炎病种，单纯疾病与有伴发基础疾病高血压、糖尿病的费用是完全不同的，有伴发疾病费用往往较高，DRGs实行病种质量控制 ，按病种拨款，有利于节约和控制医疗费用开支 ，解决医院的经费补偿难题。医院按床位、收治人数或住院天数补偿均存在不合理性，必须按病种分类，按不同病种的系数、患者不同身份的系数及不同地区、不同级别医院各类的系数拨款，应用DRGs进行费用管理势在必行。

3.4 加大培训力度，时机成熟再应用DRGs预付费制度 从现在开始，各级医院领导应该重视首页填写质量及病案编码准确率。临床医师岗前培训内容中加大ICD－10和ICD－9－CM－3培训力度。可采取多学科医师集中培训、根据所属专业学科分开培训、因人而异个别辅导的3种培训方式，考核培训效果并与经济效益挂钩。

目前军区各医院对病案首页主要诊断重视程度不均，疾病编码使用的准确性不高，医疗收费价格不按成本定价；军队医院2008年下半年才应用ICD－10管理首页，各医院编码质量相差悬殊，尚不适合全面推行DRGs预付费制度，必须待疾病编码及诊疗成本核算等基础性工作进一步完善，并将DRGs预付费制度按照我国国情改进以后方能使用。这也是我们下一步努力的方向。

［1］徐小炮，尹爱田，王利燕.美国DRGs支付制度对我国医疗支付方式改革的启示［J］.中国卫生经济，2007，26（289）：76.

［2］ 刘爱民.国际疾病分类知识（ICD－10）应用指导手册［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2013：78.

［3］全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术.北京：人民卫生出版社，2013：486－490.

［4］刘爱民.医院管理学：病案管理分册［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2012：223－228.