输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石34例

明爱民，张新际，郭君毅，马昌盛，张正臣

笔者所在科于2013年2月—2014年7月应用输尿管软镜钬激光碎石治疗肾结石34例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 病例资料 本组34例。男11例，女23例；年龄 19～72 岁，平均 38．4 岁。结石长径 1．2～2．0 cm，平均1．65 cm。单侧肾结33例，双侧肾结石1例。肾上盏结石11例，中盏结石9例，下盏结石3例，肾盂结石12例。术前均行泌尿系CT平扫和KUB＋IVU检查，患肾功能良好、无明显肾积水或轻度肾积水且排除肾盏出口狭窄。排除标准为：严重的全身出血性疾病严；重的心肺功能不全；无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；腔内手术无法解决的严重尿道和（或）输尿管狭窄；中重度肾积水。

1．2 治疗方法 采用全身麻醉，取截石位。先应用Wolf F8／9输尿管硬镜直视下插入斑马导丝探查患侧输尿管并上行至肾盂，沿导丝留置 F6双J管，2周后行二期输尿管软镜碎石术。或沿斑马导丝留置Cook F14输尿管鞘。退出鞘内芯及导丝，保留外鞘置入Olympus P5输尿管软镜。一次性进镜至肾盂并检查肾脏各盏，寻及结石。而后控制操作手柄，使镜体末端保持0°位置，纳入200 μm光纤。设置最大功率 25 W（1．5 J×10 Hz），调整操作手柄，开始碎石。如果输尿管鞘不能顺利插入，则沿导丝留置 F6双J管，2周后行二期输尿管软镜碎石术。碎石时采用50 ml注射器进行手工冲洗以保证视野清晰。将结石击碎至3 mm以下碎块，较大的用套石篮取净结石残块。碎石结束后，将输尿管软镜对准结石碎片，工作通道注水将部分结石碎片从输尿管鞘中冲出。术毕再次检查各盏及肾盂，避免结石残留。常规留置双J管1～4周。术后次日及4周后复查KUB平片、B超或CT，以明确碎石效果及双J管的位置。

1．3 疗效评价 术后 4周复查B超、KUB或CT，无结石残留或残留结石碎片＜3 mm，且无临床症状视为碎石成功。

2 结 果

一期留置双J管2周后，二期行输尿管软镜治疗共24例，均进镜一次成功 （置镜成功率为100%）。10例患者（男性3例，女性7例）尝试一期插入硬镜、放置输尿管鞘并置入输尿管软镜，一次进镜成功6例（置镜成功率为60%）。其中男1例，女5例。3例重新留置双J管2周后再进行手术。34例中除3例肾下盏结石未处理外，均顺利进行碎石治疗，碎石治疗率为91．1%。手术时间为40～100 min，平均为60 min。术后住院时间5～8 d。3例位于肾下盏的结石中，1例找到结石，因光纤无法到达结石部位而无法碎石，另2例因与肾盂夹角大无法找寻及结石。术后4周复查除2例B超探及0．3～0．4 cm小结石外，其余均无阳性结石。结石清除率为93．5%。术中无输尿管穿孔、撕脱、大出血等并发症。1例肾结石合并有感染术后4 h发生感染性休克。1例术后出现发热、腰部疼痛。经抗感染治疗及对症处理后痊愈。

3 讨 论

输尿管软镜治疗肾结石是通过人体泌尿系统自然腔道逆行进入肾盂、肾盏并配合以钬激光碎石，因其具备微创、安全、有效和恢复快等特点，正被广泛关注和应用［1－3］。

临床实践发现＜2．0 cm的肾结石可作为软镜的首选治疗方式［4］。特别是对ESWL效果不佳的肾内小结石是理想的选择，可避免PCNL时经皮穿刺失败、穿刺损伤和大出血等严重并发症以及开放手术取石的创伤［5］。对本组患者，主要选择2 cm以下的小结石进行治疗。避免手术时间长，防止感染性休克及脓毒血症等并发症的发生。结果显示，治疗效果好，结石清除率达93．5%，与报道的结果相近。另外考虑到笔者初次开展此类手术，选择小结石保证手术的成功率，提高手术的熟练程度，防止二次手术，增加费用。也为以后治疗＞2 cm的肾结石积累经验。对初次开展此类手术，笔者建议首选较小肾结石治疗作为突破口。

关于手术时机，有两种选择。一是先留置双J管，2周后再二期进行手术。先期扩张输尿管，能为手术提高安全宽敞的通道，保证顺利置入输尿管鞘，防止进镜时镜体折断、输尿管损伤。另外一种是术前不扩张输尿管，直接进镜，一期手术。但存在进镜困难及镜体、输尿管损伤等风险。在本术式开展早期，常规留置双J管进行扩张，二期手术，进镜共24例均获成功，成功率100%。没有出现上述问题。在前期熟练的基础上，后期10例采用一期进镜，但成功率只有60%，明显低于先期进行输尿管扩张和文献报道的结果［6］，而且男性低于女性。分析原因可能与笔者熟练程度不够、男性尿道长于女性有关。笔者认为，在早期还是以保证手术成功最重要，先期扩张再二期手术为妥帖。在技术熟练后，直接进镜，一期手术，选择女性可能也有助于提高手术的成功率。

软镜下钬激光碎石的常规理想功率为20 W。对200 μm光纤使用的功率为20～25 W。但在刚开始时，因对能量选择没有体会，在高能的状态下，曾两次造成光纤的损坏。因此能量的选择应引起重视，尽量选择合适的能量。碎石过程中，主要采用小能量“蚕食法”。即从结石的周边及表面开始缓慢粉碎结石，最终将结石变成直径＜3 mm的碎片，效果较好，碎石成功率达93．5%，与文献报道的结果相同。尽管有“大能量爆破法”，但考虑到爆破可能将结石碎裂成大片结石，需要重新寻找结石，造成结石遗漏或减慢碎石速度，进而影响碎石效果。

碎石成功率与结石的位置、体积、数目及肾盏的解剖结构均有关［7］。下盏结石较中上盏手术难度大，若肾盂肾下盏角＜30°、肾下盏漏斗长度＞3 mm，手术难以成功［7］。本组结石大小均在2 cm以下，除3例肾下盏结石患者因解剖原因外，其余均一次性成功。效果理想。3例下盏结石病例失败的原因，可能与镜体弯曲度及肾盏解剖有关。影响了碎石的治疗率。因此对于此类结石要认真对待。

感染性休克和尿源性败血症被认为是输尿管软镜术后最凶险的并发症［6］。本组有1例术后出现感染性休克，经抗感染及对症治疗后痊愈。可能与术前感染控制不彻底，操作不熟练，手术时间过长以及术中冲水过多、冲洗压力过高有关。对合并有明显感染者，应术前充分准备、术中快速、精细的操作及术后有效的抗感染治疗。尽管还有1例出现术后发热等情况，但发生率仍很低［7］。

总之，输尿管软镜治疗肾结石微创、安全、有效。是肾结石治疗的一种理想选择。随着腔镜技术的发展，将会在结石治疗方面发挥更大的作用。

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