良性阵发性位置性眩晕的诊断及治疗进展

周丽娜，王洪新(天津市第四中心医院，天津300140)

良性阵发性位置性眩晕的诊断及治疗进展

周丽娜，王洪新
(天津市第四中心医院，天津300140)

摘要:良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是常见的外周性前庭疾病，近年来其发病率有逐渐升高的趋势。由于

BPPV的诊断及鉴别诊断标准尚不明确，加之临床医生认识不足，其常被误诊误治。BPPV的治疗目前主要以手法复位为主，但各型BPPV的复位方法不一，且无统一标准，故其复位效果差异较大。本文就国内外近年来关于BPPV的诊断及治疗情况进行综述，以期提高临床医师对BPPV的诊断和治疗水平。

关键词:良性阵发性位置性眩晕;前庭疾病;手法复位

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是头部运动到某一特定位置而诱发的短暂眩晕，持续时间常＜1min，是具有自限性的周围性前庭疾病［1］。BPPV发病的高峰年龄是50～60岁，女∶男为2∶1～3∶1。BPPV常见频繁的缓解和复发，其复发率为20%～30%，10年复发率高达50%［2］。临床研究发现，BPPV是导致眩晕的常见疾病之一，其终生患病率为2.4%，年患病率为1.6%，年发病率为0.6%［3］。临床BPPV虽较常见，但由于临床医生认识不足，常被误诊为后循环缺血。因此，正确认识BPPV具有重要意义。现就国内外近年来关于BPPV的诊断及治疗进展综述如下。

1　BPPV的诊断

BPPV的病因和发病机制尚未明确。目前，多数学者认为，BPPV是由于各种原因导致椭圆囊囊斑上的耳石脱落进入半规管，当头位改变时，耳石影响内淋巴液的流动，引起眩晕和眼震。BPPV的临床特征:①潜伏期:头位变化1～4 s后才出现眩晕;②旋转性:眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感;③短暂性:眩晕症状1min内自行停止;④转换性:头颅回到原来位置可再次诱发眩晕;⑤疲劳性:多次头位变化后，眩晕症状逐渐减轻。如果患者眩晕的发生与重力相关的体位变化引起，且符合BPPV的临床特征，即可支持BPPV的诊断。根据半规管的生理解剖结构，BPPV可分为后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV和混合型BPPV。以后半规管BPPV最常见，水平半规管BPPV次之，前半规管BPPV和混合型BPPV较少见。有研究发现，70%以上的BPPV患者体格检查时通过特殊手法可诱发位置性眼震［4］，从而进一步明确诊断和确定受累部位。

1.1后半规管BPPV诊断标准:①有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史，潜伏期3～5 s，持续时间通常不超过30 s，眼震呈垂直快相向地性，逆时针旋转，有疲劳性;②常见的诱发体位为起、卧位;③Dix-Hallpike试验阳性［5］。当壶腹嵴顶的耳石碎片脱落在后半规管内移动时，内淋巴液从壶腹嵴顶流走，刺激后半规管，可出现眼震，即Dix-Hallpike试验阳性。其眼震是向上的、旋转性眼震，当头部转向一侧时，旋转眼震朝向下方耳部。这种眼震出现前通常有2～5 s的潜伏期，1min内缓解，当患者坐起时眼震改变方向。反复测试，眼震由于疲劳性而减小。如果耳石附着于壶腹嵴顶，诱发出的眼震与在半规管内类似，但持续时间长。Dix-Hallpike检查是诊断后半规管BPPV的金标准，有研究显示，其敏感性和特异性分别达82%和71%。但Dix-Hallpike检查阴性并不能完全排除诊断。对于Dix-Hallpike检查阴性者可在复诊时重复检查，以提高检查的阳性率。

1.2水平半规管BPPV诊断标准:①有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史，潜伏期小于3 s，持续时间通常30～60 s，眼震呈水平向地性，无疲劳性;②常见的诱发体位为床上翻身、转头;③摇头试验阳性。患者仰卧位，快速向左转头90°，再向右转头90°，头部向各个方向转动均会出现水平眼震、向地性眼震或背地性眼震，即摇头试验阳性。这种眼震没有或有极短的潜伏期，可持续1min，当头部转向

相反侧时眼震方向亦可随之改变。当一侧转头时眼震比另一侧强，则该侧眼震方向即是病变侧。但临床目前尚无摇头试验诊断水平半规管BPPV敏感性和特异性的相关数据。

1.3前半规管BPPV诊断标准:①有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史，潜伏期5～10 s，眼震呈垂直快相离地性，顺时针旋转，有疲劳性;②常见的诱发体位为起、卧位;③Dix-Hallpike试验阳性。前半规管位于所有半规管的最上方，故囊斑脱落的耳石颗粒依靠本身的质量很难漂移到前半规管，仅在后半规管耳石复位过程中漂移的颗粒偶尔进入到前半规管。因此，前半规管BPPV极罕见，其病理生理学并未被阐明。通过Dix-Hallpike检查可诱发出位置性的向下、旋转性眼震，旋转性眼震总是朝向患耳。伴有该种眼震的患者应检查是否存在中枢病变，但此种病变很少遇到。

1.4混合型BPPV混合型BPPV即指两个以上半规管同时存在脱落的耳石碎屑。诊断标准:①有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史，潜伏期5～10 s，持续时间通常5～30 s，眼震呈垂直向地性，有疲劳性;②常见的诱发体位为起、卧位;③Dix-Hallpike试验阳性，摇头试验阳性。

2　BPPV的鉴别诊断

BPPV的鉴别诊断包括前庭神经炎、梅尼埃病、颈性眩晕、直立性低血压及最重要的颅内或后颅窝病变等［6］。当症状不典型，且不存在前庭症状或治疗不成功时，应考虑其他诊断。中枢性眩晕:眼震常无潜伏期，常呈持续性，眼震方向一般为单纯向上或向下，诱发头位与眼震方向可出现任意组合;可伴有脑干、小脑的异常体征，可伴有听觉改变;呈单向病程，无多次缓解及复发。偏头痛性位置性眩晕:眼震常无潜伏期，常呈持续性，眼震方向一般为单纯向上或向下，诱发头位与眼震方向可出现任意组合;伴发偏头痛症状。前庭神经炎:眼震常无潜伏期，呈持续性，眼震方向向健侧水平—旋转性眼震;甩头试验异常，偏向病灶侧;活动时向患侧倾倒;呈单向病程。梅尼埃病急性发作:向患侧的水平—旋转性眼震(1 h)，随后朝向对侧并持续数小时，最后可能再朝向患侧;眩晕持续20min到数小时;伴单侧耳鸣、听力丧失、耳部胀满感或受压感。直立性低血压:取决于身体的姿势，与头部位置变化无关。

3　BPPV的治疗

BPPV是一种自限性疾病，未经治疗亦可自愈。一项前瞻性纵向研究显示，未经治疗的水平半规管受累的BPPV患者从发病到自然缓解的平均时间为7d，而后半规管受累者是17d［7］。对于症状轻微和或有好转倾向的患者，应考虑保守治疗。药物主要用来缓解严重的恶心或呕吐。应用最广和最有效的方法是手法复位。手术治疗如后壶腹神经横断术［8］、受累半规管填塞术［9］很少应用，可用于具有长期BPPV病史并对适当和反复复位治疗无反应的患者。

3.1后半规管BPPVEpley's耳石复位法［10］是治疗后半规管BPPV的最常用方法。其操作要点是将移动的耳石碎片移回至前庭，并在前庭被吸收。有研究显示，Epley's复位治疗的一次复位有效率为90.7%，两次复位率为96%［11］，且能有效改善患者的眼震及其症状［12］。近年来对复位后患者是否需要体位限制存在争议。Mostafa等［13］Meta分析结果显示，患者复位后行体位限制与随意活动者无显著性差异。多数学者认为，复位后不应限制体位，主张患者加强翻身活动进而有利于耳石的分散溶解。但应建议患者在复位后保持直立坐位15min左右，然后小心走路。Semont's复位法亦可用于治疗后半规管BPPV。为了清除颗粒物，患者被较高加速度的180度车轮样运动—从躺在病变侧到躺在健侧，1.3 s内完成该动作。这种方法可用来替代Epley's法用于伸颈困难者。Epley's法和Semont's法均可能要重复几次直至眼震被消除。有研究显示，Epley's法复位的成功率是95%，而Semont's法成功率仅为58%［14］。Foster等［16］建议完成Epley法复位治疗后，至少间隔15min以上再行Dix-Hallpike试验以判定疗效，否则会增加耳石误入水平半规管的风险。恶心或呕吐和眩晕可能发生在复位过程中，且许多患者在复位后几天或更长时间出现伴随头部运动的不平衡感和短暂的头晕，甚至在成功复位的患者亦可出现，可能与植物神经功能紊乱有关［15］。

3.2水平半规管BPPV水平半规管BPPV有向地性和背地性两种眼震类型，前者一般用烧烤旋转法治疗，患者取仰卧位，循水平半规管平面，以每次90°向健侧同时转体转头3次共270°，每个步骤之间间隔30 s或直至眼震消失。通过这种方法，耳石碎片转移出水平半规管进入前庭。向地性眼震的水平半规管BPPV亦可用Vannucchi's法治疗，患者强迫体位，让健侧耳朝下卧床约12 h。该种方法适用于症状严重且随着连续的体位变动症状加重者。如果长时间一侧卧无效，患者可尝试向另一侧卧12 h。此外，Gufoni's法也可用于水平半规管BPPV的复位治疗，即患者快速朝健侧耳躺下，保持1～2min，直到诱发的眼震消失，然后头部快速向地板转45°，保

持此姿势2min，然后回到直立姿势。一项前瞻性观察研究中60例患者，Vannucchi's强迫体位法与Gufoni's法的治疗效果无显著差异;用两种方法进行一次复位的成功率(76%、89%)比烧烤旋转法高(38%)［17］。伴背地性眼震的水平半规管BPPV是由于黏附于壶腹嵴顶(壶腹嵴顶耳石)或自由漂浮在壶腹嵴顶附近水平半规管前臂。复位治疗的目标是将耳石碎片从壶腹嵴顶分离或从水平半规管前臂移动至后臂。这种类型BPPV的可能辅助治疗方法包括在水平方向上摇头15 s、改良的Semont's法和Gufoni's法。一项随机试验显示摇头法和Gufoni's法对症状的快速改善率(分别为62%和73%)比假治疗组更高(35%)［18］。

3.3前半规管BPPV其治疗还未得到充分评估，理论上可让患者先取坐位头向健侧转动30°，然后躺下并使头部尽量垂直悬空，而后坐起。

3.4混合型BPPV可采用Epley's复位法+烧烤旋转法。要求患者治疗后1周复诊，评价其疗效，并再次行耳石复位治疗。亦可采用Brandt-Daroff习服法:患者坐位头向健侧转45°，向患侧卧至枕部接触检查床保持该位置直至眩晕消失后坐起，等待眩晕消失后头向患侧转45°，向健侧侧卧位躺下，眩晕消失后坐起，两侧交替进行直至眩晕症状消失。每天3次，每次10～15min。

BPPV是发病率最高的眩晕性疾病，且有反复发作的特点，对其正确的诊断和治疗能极大减轻患者的痛苦并减少其医疗费用。虽然目前对BPPV的研究有很大进展，但仍存在诸多问题需要探索。随机试验虽已比较了各种复位手法对于特定类型BPPV的有效性，但每种类型最有效的复位方法仍不明确。如果最初的复位方法无效，应采取何种方法仍不明确。是应该重复同样的方法，还是应该采取另一种不用的方法;如果重复同一种方法，那么应该重复多少次;此外，需要确定前半规管BPPV的诊断标准和复位方法。最后，尽管有报道显示BPPV患者比正常人群维生素D水平低，但是补充维生素D是否可以降低BPPV的发生和复发尚不清楚。因此需要进一步深入研究，为BPPV的诊断及治疗提供新的思路。

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收稿日期:( 2015-03-10)

文章编号:1002-266X(2015)33-0098-03

文献标志码:A

中图分类号:R441.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.039