肝脏原发性恶性黑色素瘤15例临床及影像学特征分析

2015-04-04韩海林杨茂梧袁振国聊城市第二人民医院山东临清560山东省医学影像研究所

山东医药 2015年33期

韩海林，杨茂梧，袁振国(聊城市第二人民医院，山东临清560;山东省医学影像研究所)

韩海林1，杨茂梧1，袁振国2
(1聊城市第二人民医院，山东临清252601;2山东省医学影像研究所)

摘要:目的总结肝脏原发性恶性黑色素瘤的临床、影像学特征，提高本病的诊断水平。方法以原发性肝脏恶性黑色素瘤为关键词检索万方数据库1980～2014年间相关文献，总结肝脏原发性恶性黑色素瘤的临床、影像学特征。结果2000年以前我国无该病例报道，2000年以后报道15例。原发于肝脏的恶性黑色素瘤较为罕见，其临床表现及CT表现无明显特征。MRI表现为T1和T2弛豫时间缩短，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号。肝穿刺病理学检查可见异型细胞呈巢状分布，分化较差，大量黑色素沉积。免疫组化结果显示HMB45(+)、S-100(+)、CK(－)。结论肝脏原发性恶性黑色素瘤临床缺乏特异性症状，主要表现为上腹部胀满、疼痛和肝功异常等。MRI是诊断恶性黑色素瘤的最佳影像学检查方法，表现为T1和T2弛豫时间缩短，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号。

关键词:原发性;肝脏;恶性黑色素瘤;影像学特征;免疫组化 1.2文献检索策略以“原发性肝脏恶性黑色素瘤”为检索万方数据库1980～2014年间相关文献。回顾性分析患者的年发病例数、年龄分布、性别构成、临床特点、肿瘤大小、肿瘤部位、诊断治疗、随访及预后。

Clinical and imaging features of primarymalignantmelanoma of liver

HAN Hai-lin1，YANGmao-wu，YUAN Zhen-guo
(1 The Second People＇s Hospital of Liaocheng，Linqing 252601，China)

Abstract:Objective To summarize the clinical and imaging features of primarymalignantmelanoma of liver in order to raise thediagnosis of thisdisease.Methods We took "Primary livermalignantmelanoma" as the keywords to search the literatures from 1980 to 2014 in the Wanfangdatabase and summarized the clinical and imaging features of primarymalignantmelanoma of liver.Results There was no case reported in China before 2000，and 15 cases reported after 2000.Primarymalignantmelanoma is relatively rare in the liver.Its clinicalmanifestations and CT show no obvious characteristics.MRI performance has certain characteristics: T1 and T2 relaxation time shortens，T1WI shows high signal and T2WI shows low signal.Liver biopsy: there is nest-likedistribution of heterocyst，poordifferentiation and a large amount ofmelanindeposition.Immunohistochemical: HMB45(+)，S-100(+)and CK(－).Conclusions The clinical features of primarymalignantmelanoma of liver lack of special clinical symptoms，and themainmanifestations are upper abdominaldistension，pain and abnormal liver function and other symptoms.MRI is the best imaging examinationmethod in thediagnosis ofmalignantmelanoma，which shows that T1 and T2 relaxation time is shortened，T1WI has high signal and T2WI has low signal.

Key words:primary; liver;malignantmelanoma; imaging characteristic; immunohistochemistry

原发性肝脏黑色素瘤临床罕见，临床症状及影像学特征无明显特异性，极易误诊。我院2011年2月收治1例，且经肝穿刺病理学检查证实诊断。为了解该病在我国的诊治现状，笔者复习1980年～2014年35年间国内文献，并结合本院1例进行综合分析。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2014年以前在各种医学期刊上公开发表的有关肝脏原发性恶性黑色素瘤的资料。

病例选择标准:①入选病例均能准确提供患者性别、年龄、临床特征、肿瘤形态、大小、部位;②入选病例均有影像学资料，包括B超、CT或MRI。③入

选病例均经肝穿刺活检及术后病理或免疫组化证实。

2　结果

共14篇文献［1～14］纳入本次分析。2000年以前我国无该病例报告，2000年以后报告15例(其中2013年有1例为我院报告的病例)，2001年～2014年，每年报道的病例数分别为1、0、1、0、1、1、2、2、2、0、1、0、3、1例。虽为散发，但近14年来报道确实较之前明显增多，可能与医疗技术进步及医生的重视程度有关，亦可能与当今信息全球化、网络化有关。检索到的15例患者中男10例、女5例，年龄27～64岁，平均44.73岁。多表现为上腹胀痛、恶心、呕吐、纳差、消瘦、无痛性腹部包块、黄疽，体检发现1例;查体:多表现为肝大、黄疸、消瘦、肝区叩击痛。术前或穿刺前行B超检查9例，CT检查14例，MRI检查4例，肝动脉造影1例;结节型2例;实性巨块型3例，弥漫性6例，巨大囊实性4例; 14例行上腹部CT检查，4例行上腹部MRI检查。黑色素瘤的CT平扫多表现为肝脏体积增大，肝内可见弥漫性结节、单发肿块或多发肿块，亦可为巨大囊实性肿块，多为囊性肿块内突出实性肿块，肿块多密度不均、边界欠清。增强扫描可见不均匀强化。有时可见肝左静脉、肝右静脉、门静脉右支呈受压改变。MRI检查示肝叶异常信号影，T1WI呈稍高信号，T2WI呈高低混杂信号，动态增强肝脏结节、团块影强化不一致，部分呈动脉期明显强化，门脉期及延迟期仍呈高信号，部分呈动脉期明显强化、门脉期及延迟期信号降低。术前经穿刺确诊7例，手术确诊8例。单纯病理确诊7例，病理+免疫组化确诊8例。15例患者中，8例患者予手术治疗，其余7例报道未记录明确的治疗方案。1例术后痊愈出院;1例死于肝衰竭;1例术后4个月肿瘤复发转移而死亡;1例术后3个月时一般情况尚可;1例术后出现多脏器功能衰竭，数天死亡; 1例确诊10d后自动出院，出院20d后死亡。另有9例患者在报道中未提供转归及预后情况。

3　讨论

3.1临床特点恶性黑色素瘤好发于中老年，常发生于皮肤及其邻近的黏膜、眼球、肛周，少数可发生于鼻腔鼻窦及口腔、脑脊膜、胆囊、消化管、喉部、骨、肺、肾上腺，而原发于肝脏者罕见。目前国内外尚无肝脏原发性恶性黑色素瘤的流行病学资料，现有的资料均为个案报告。值得注意的是，国外报道的8例基本在70年代前，近40年未见新发报道，而国内报道较多，我们检索万方数据库，2001年以来共报道原发性恶性黑色素瘤15例。究竞是由于我们国

内诊断技术或水平导致未能早期发现原发灶，还是其他原因，尚不得而知。总之，原发于肝脏的恶性黑色素瘤极其罕见。肝脏原发恶性黑色素瘤临床表现及体征均无特征性，与其他肝脏占位性、肿瘤性病变无法区分，此为该病的临床特征。

3.2影像学特征肝脏恶性黑色素瘤的超声和CT多表现为肝脏增大，肝内单发、多发占位病变或弥漫性、结节性改变，占位性病变可为实性、囊性、囊实性改变，但上述改变无明显特异性，与其他肝脏恶性肿瘤无法区分，B超亦如此，所以，B超、CT对该病诊断及鉴别诊断帮助不大。由于黑色素能分泌出一种较稳定的游离根，具有顺磁性，能使T1和T2弛豫时间缩短，即T1加权呈高信号、T2加权呈低信号，因此，MRI是诊断恶性黑色素瘤的最佳影像学检查方法。

3.3病理学特点病理组织学:可见大小形态不一的细胞，细胞较为单一，但常可见大的核仁，部分可见黑色素沉积，是恶性黑色素瘤的诊断线索。免疫表型:恶性黑色素瘤常表达黑色素细胞标记物HMB45、Melan-A、S-100等，而不表达上皮(CKpan、EMA)、淋巴造血系统(CD20、CD45、CD79a)标记物。电镜观察:肿瘤细胞内可见致密的黑色素颗粒。遗传学研究显示1、6、7、9及10号染色体发生畸变。在皮肤恶性黑色素瘤中，9号染色体单体出现率较高，后者可能携带肿瘤抑制基因。但在不同部位，有着不同的染色体畸变，这提示不同部位恶性黑色素瘤的遗传学基础不同。

3.4诊断目前国际尚无规范的原发性肝脏恶性黑素瘤的诊断标准。张禹等复习相关文献后提出以下诊断标准［15］，包括3个必要条件:组织病理学表现符合黑色素瘤，无其他部位黑色素瘤证据，无不明类型的皮肤病变及眼区手术史; 3个次要条件:单发;多发，但至少有一个病变直径大于5 cm;尸检，排除隐匿性原发灶。一般3个必要条件+1个次要条件即可诊断。笔者认为上述标准有待商榷，认为只要同时符合以下三点即可:①组织病理及免疫组化表现符合黑色素瘤;②无其他部位黑色素瘤证据，包括全身详细体检、辅助检查及尸检;③无不明类型的皮肤病变以及眼区手术史。

检索到的15例病例术前经穿刺确诊7例，手术确诊8例。单纯病理确诊7例，病理+免疫组化确诊8例。本例患者最先开始诊断时，由于其体积较大，血供丰富，我们曾考虑为肝癌，但患者AFP正常，做肝穿刺取出的肝组织条中布满黑色斑点，病理学检查考虑到恶性黑色素瘤，免疫组织化学结果显示肿瘤细胞强表达HMB45、S-100、Hep-1，进一步得

到证实。经过对患者进行实质脏器的CT检查和胃肠道的电子内窥镜检查，均未发现有其他病变，排除其他部位如皮肤、眼、肛门等处恶性黑色素瘤的转移，当然亦不除外原发灶隐匿难以发现的可能。本例患者基本符合上述条件。

我国报告的15例病例按上面诊断标准似乎符合诊断，但这15例均未进行尸解，虽然常规检查未发现其他部位黑色素瘤病灶证据，但亦不能绝对排除转移性可能，原因如下:①部分病灶很小、很隐蔽;②有病灶而由于各种器械、设备或人为因素而未能发现;③病变可能为转移性，因发现时已属晚期，不能耐受全面检查或未检查全面即死亡;④有10%～20%的恶性黑色素瘤甚至在出现转移灶并确诊后，仍找不到原发灶，不能完全除外原发灶隐蔽的情况;⑤均未行PET-CT检查。

3.5鉴别诊断该病由于影像学上特异性不强，往往病理组化未出来以前无法确诊，所以易误诊。本组15例术前或穿刺前均误诊，虽然MRI有一定特异性改变，但由于该病极其罕见，影像学医师有时终其一生亦未见过1例，所以，遇到肝脏肿瘤性病变时应想到该病并与以下疾病鉴别:原发性肝癌;急性病毒性肝炎;不均匀脂肪肝;急性淤血肝;药物性肝;布加氏综合症;肝硬化早期; SOS;其它转移瘤。

3.6治疗及预后目前肝脏恶性黑色素瘤缺乏有效治疗方法，对于转移性恶性黑色素瘤多采用姑息性治疗方案。但鉴于恶性黑色素瘤的恶性度高，侵袭性强，需合理采用手术、化疗、放疗、免疫疗法等综合治疗。

通过分析我们发现，肝脏原发性恶性黑色素瘤临床缺乏特异性症状，主要表现为上腹部胀满、疼痛和肝功异常等。MRI是诊断恶性黑色素瘤的最佳影像学检查方法，表现为T1和T2弛豫时间缩短，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号。

参考文献:

［1］王卓才，赖日权，罗祝泉.肝恶性黑色素瘤1例［J］.临床与实验病理学杂志，2001，17(6): 543.

［2］李虎城，许红兵，王红梅.表现为巨大囊性占位的肝脏恶性黑色素瘤一例［J］.中华肿瘤杂志，2003，25(2): 110.

［3］贾爱芹，张修礼.肝穿刺确诊肝恶性黑色素瘤1例［J］.解放军医学杂志，2005，30(2): 99.

［4］张成，安东均，杨兴武，等.肝脏恶性黑色素瘤1例［J］.肝胆胰外科杂志，2005，17(1): 19.

［5］蔡俊，吴风云，汪刚.肝脏原发性恶性黑色素瘤一例［J］.中华放射学杂志，2007，41(10): 19.

［6］张禹，徐军.肝脏原发性恶性黑色素瘤一例［J］.临床放射学杂志，2008，27(7): 997.

［7］巩丽，赵建业，董瑞，等.肝脏原发性恶性黑色素瘤1例［J］.临床与实验病理学杂志，2008，24(5): 638.

［8］单国栋，许国强，陈李华，等.肝脏原发性恶性黑色素瘤并文献复习［J］.中华消化杂志，2008，28(5): 351-352.

［9］陈心怡，陈昌志，曾凡.肝原发性恶性黑色素瘤1例［J］.肝胆外科杂志，2009，17(6): 478-479.