单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌14例临床治疗体会

郝迎涛，董晓鹏，赵小刚，孙启峰，赵云鹏，丛波(山东大学第二医院，济南250033)

单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌14例临床治疗体会

郝迎涛，董晓鹏，赵小刚，孙启峰，赵云鹏，丛波
(山东大学第二医院，济南250033)

摘要:目的总结单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌的临床经验。方法选择14例肺癌患者，均采用单孔胸腔镜下叶切除并行淋巴结清扫术。手术遵循无瘤原则，术中选用双关节手术器械，先易后难处理血管，对于中叶动静脉、上叶后升支动脉等叶间血管，使用血管结扎锁结扎后用超声刀进行处理。记录手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、淋巴结清扫站数、胸腔闭式引流时间、住院时间及术后并发症发生情况。结果13例肺癌患者顺利完成手术，1例行中转开胸术。14例患者的手术时间为(162.86±24.00)min、术中出血量为(194.29±63.82)mL、清扫淋巴结为(13.79±2.89)枚、淋巴结清扫(5.07±0.83)站、胸腔闭式引流时间(3.21±0.80)d、住院时间(9.42± 1.83)d。术后并发胸腔积液1例，术后30d内无一例死亡。结论单孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌效果较好，但术中切口应继续使用保护套，选用双关节手术器械，叶间血管用血管结扎锁结扎后采用超声刀进行处理。

关键词:肺肿瘤;单孔胸腔镜肺叶切除术;电视胸腔镜手术

2004年Rocco［1］首先报道经单孔电视辅助胸腔镜下行肺楔形切除术，随后其适应证扩展至胸膜、纵隔、肺等多种胸部疾病［2］。单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的安全性和有效性逐渐得到认同［3～6］。2014年10月～2015年4月，我们在前期三孔胸腔镜肺叶切除及单孔肺部良性病变手术的基础上，采用单孔胸腔镜肺叶切除并淋巴结清扫术治疗肺癌14例，取得较好效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料肺癌患者14例，男8例、女6例，年龄45～70岁。术前均诊断为周围型肺癌，病变位于左肺下叶4例、左肺上叶2例、右肺下叶3例、右肺中叶2例、右肺上叶3例，CT检查结果示肿瘤直径2～5 cm，未行化、放疗，术前cTNM分期为I～Ⅱ期(ⅠA期1例、ⅠB期4例、ⅡA期5例、ⅡB期4 例)，术后经病理学检查证实肺鳞癌6例、肺腺癌8例。患者既往无胸部手术史，无明显手术禁忌证。

1.2手术方法采用德国STORZE胸腔镜系统、德国蛇牌双关节腔镜手术器械、美国强生公司爱惜龙可旋转内镜切割缝合器、内镜用血管锁、超声刀、电凝钩等，备常规开胸包。患者全麻、气管内插双腔管、患侧单肺通气。标准侧卧位，术者与第一助手位于患者前侧，于腋前线第5肋间切口(长4～5 cm)使用切口保护套。下叶切除时如肺裂发育良好，处理顺序为动脉、肺下韧带、静脉、支气管及肺裂，对于部分肺裂发育不佳者，采用“无裂缝的肺叶切除术”方式切除，顺序为肺下韧带、静脉、支气管、动脉及肺裂;左肺上叶切除处理顺序为尖前干动脉、上肺静脉，后段动脉、上叶支气管、舌段动脉和肺裂，处理静脉前游离显露肺动脉干，并将静脉尽可能向远端游离;右肺上叶切除处理顺序为前干动脉、上肺静脉、后升支动脉、上叶支气管、肺裂，游离动脉前支后再处理静脉，打开水平裂便于牵拉及显露肺叶;右肺中叶切除处理顺序为斜裂、静脉、支气管、动脉及水平裂。肺叶切除后行系统淋巴结清扫，肿瘤位于右侧清扫2、4、3A、7、8、9、10、11、12组淋巴结，位于左侧清扫3、5、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结。于切口后缘留置胸腔引流管。

1.3观察指标及方法记录患者手术时间(自切皮开始至缝合皮肤结束)、术中出血量(采用干纱布计算法，总出血量=血纱布重量的总量－干纱布的总量+吸引器瓶中血量，吸引器瓶内血量=吸引器瓶中的液体总量－术中使用冲洗液体的总量)、淋巴结清扫数、淋巴结清扫站数、胸腔闭式引流时间(从放置第一根至拔除最后一根引流管)、住院时间及术后并发症发生情况。

2　结果

13例患者成功完成单孔电视辅助胸腔镜肺切

除术及淋巴结清扫; 1例在处理左肺上叶尖前支血管时由于使用切割缝合器不当致动脉撕裂，中转开胸。14例患者的手术时间为110～210(162.86± 24.00)min，术中出血量150～250(194.29±63.82)mL，清扫淋巴结9～18(13.79±2.89)个，探查淋巴结站数4～6(5.07±0.83)站，胸腔引流2～5(3.21 ±0.80)d，住院时间7～13(9.42±1.83)d。术后1例患者因胸腔积液给予超声定位穿刺引流。全组术后无出血、感染、支气管胸膜瘘等并发症，术后顺利出院，术后30d内无死亡。

3　讨论

电视胸腔镜下肺叶切除术逐渐成为治疗肺癌的重要治疗方案［7］，胸腔镜肺癌切除术后患者远期生存不亚于传统开胸手术，甚至更优［8］。2006美国国立综合癌症网络认为只要不违反肿瘤治疗原则，电视辅助胸腔镜手术是可手术切除肺癌的合理术式［9］。传统胸腔镜肺叶切除术多采用三孔或两孔多孔胸腔镜技术，Gonzalez等［3］于2010年率先报道了单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术，随后该术式得到进一步发展。单孔胸腔镜下现已能完成肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术和袖状肺叶切除术等［10，11］。与传统多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术有以下优势:①切口小，通常采用4～5 cm切口，创伤更小，更加美观;②胸腔镜镜头支点可置于肋骨上缘或切口两端，减少了Trocar的置入，减轻了对肋间神经的卡压，缓解了患者术后疼痛;③单孔胸腔镜镜头直接对准手术靶区，器械与镜头经同一切口平行进入术野，在垂直平面进行操作，手术野和手术操作类似于常规开胸手术，学习曲线更短;④淋巴结清扫组数及总个数与常规开胸效果类似，这对评估患者的临床分期、治疗方案的确定及远期疗效有重要意义［12］。

通过本研究我们有以下体会:①切口继续使用

保护套，切口局部加压止血，保护切口预防肿瘤细胞种植转移。对于部分角度不理想使用切割缝合器的情况，可暂时取下保护套进行血管或气管闭合，以免因局部摩擦阻力增加导致操作精确性不够。②术中选用双关节手术器械，通常采用单把腔镜卵圆钳协助，吸引器并超声刀合作暴露，减少器械间的干扰。③手术遵循无瘤原则，先易后难，先是容易处理的血管、其次是较难处理的血管，对于部分气管旁淋巴结与血管关系略密切的患者，可考虑常规三孔或常规开胸手术。④对于中叶动静脉、上叶后升支动脉等叶间血管，使用血管结扎锁结扎后超声刀进行处理。

本研究患者术前检查纵隔淋巴结未见明显肿大，术中对淋巴结进行了系统清理;其中1例因术中出血而中转开胸。手术效果与常规开胸及多孔胸腔镜手术类似［4～5，13］。本组1例患者术后出现胸腔积液残留，分析原因可能是由于引流管位于切口，位置较高(位于第5肋间切口后缘)，且关闭胸腔时引流管受肋骨挤压造成弯曲变形，从而导致引流不畅，通过采用加长引流管胸腔内部分的长度和曲度及引流管侧孔数量起到了明显引流效果。

综上所述，在单孔全胸腔镜下可完成解剖性肺叶切除并进行系统性区域淋巴结清扫，但切口应继续使用保护套，预防肿瘤细胞种植转移，术中选用双关节手术器械，减少器械间的干扰。叶间血管使用血管结扎锁结扎后采用超声刀进行处理。

参考文献:

［1］Rocco G，Martin-Ucar A，Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(2): 726-728.

［2］Rocco G，Martucci N，Lamanna C，et al.Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port(uniportal)video-assisted thoracoscopic surgery［J］.Ann Thorac Surg，2013，96(2): 434-438.

［3］Gonzalezd，Paradelam，Garcia J，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(3): 514-515.

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［11］Gonzalez-Rivasd，Fieira E，Delgadom，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections ［J］.J Thoracdis，2014，6(Suppl 6): 674-681.

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收稿日期:( 2015-05-10)

通信作者:丛波

文章编号:1002-266X(2015)33-0061-02

文献标志码:B

中图分类号:R734.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.023