超声引导下PTBD治疗恶性梗阻性黄疸效果观察

吴海爽，周锋盛，蒋骁，陈俊，周昊，吴鹏西(南京医科大学附属无锡市人民医院，南京214023)

超声引导下PTBD治疗恶性梗阻性黄疸效果观察

吴海爽，周锋盛，蒋骁，陈俊，周昊，吴鹏西(南京医科大学附属无锡市人民医院，南京214023)

摘要：目的探讨超声引导下经皮经肝胆道引流术(PTBD)在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用。方法 回顾性分析我院139例次行PTBD的恶性梗阻性黄疸患者的临床资料。结果133例次一次穿刺置管引流成功，6例次为两穿刺引流成功，一次穿刺成功率为95.7%(133/139)。术后1周血清总胆红素、直接胆红素水平均低于术前(P<0.05)。结论超声引导下PTBD治疗恶性梗阻性黄疸疗效较好，能明显提高穿刺成功率，并降低患者的血清胆红素水平。

关键词：恶性梗阻性黄疸；经皮经肝胆道引流术；超声引导

恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤引起的胆道狭窄或闭塞。大部分患者一经发现已属肿瘤晚期，丧失手术机会，总体预后差[1]。肝内胆汁淤积不仅损害肝功能，而且容易引起胆道感染，严重影响患者的生存质量及预后[2,3]。快速解除肝内胆汁淤积对于缓解病情具有重要意义[4]。超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)是对胆管梗阻不能手术或不宜手术患者的一种常用姑息疗法。我们回顾性分析了我院2010年2月～2014年2月139例次行超声引导下PTBD的患者资料，探讨其在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用价值。

1临床资料

1.1基本资料观察对象为同期于我院行超声引导下PTBD的恶性梗阻性黄疸患者118例，其中男70例、女48例，年龄37～78(59.6±5.1)岁。其中胰腺癌 37例，肝门部肝癌23例，胆管癌 19例，胆囊癌 10例，壶腹周围癌 7例，肝门部转移癌22例。临床表现为肤目黄染、皮肤瘙痒、小便赤黄等。入选病例均行超声、CT或MR等影像学检查及实验室检查，结合临床表现确诊为恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸，肝内胆管扩张内径>5 mm。入选病例均为不适合外科手术治疗或不能耐受手术者

1.2手术方法118例患者均于超声引导下行PTBD。采用PHILIPS IU22彩色多普勒诊断仪，凸阵探头，频率3.0～5.0 MHz；PTBD套件使用Skater 引流导管及穿刺导入系统，导丝使用Worker导丝。先行超声检查明确胆道梗阻部位、了解肝内外胆管扩张程度、左右肝管是否相通等，CDFI观察扩张胆管与周围血管的关系，选择显示清晰、走形较平直且能避开血管的扩张胆管(包括左右肝管、肝内胆管)作为靶胆管，确定穿刺点后2%利多卡因局麻，进针点皮肤切开，在超声引导下用穿刺针穿刺靶胆管。嘱患者浅呼吸，先进针至肝脏浅表处，调整穿刺针的方向对准靶胆管，注意超声探头和靶胆管保持在同一平面，针尖达到靶胆管时，嘱患者屏气，迅速将穿刺针刺入靶胆管内，拔出针芯后有胆汁流出证明穿刺成功。随后将导丝经穿刺针送入靶胆管内，将引流管循导丝置入靶胆管内。置管成功后，拔出导丝，用缝线将引流管固定于皮肤上。无菌纱布包扎导管与皮肤接触处，引流管外接引流袋。置管后卧床24 h，密切观察血压、脉搏、呼吸、体温等各项生命体征。术后病情缓解后拔管，但如发生再次梗阻，可行二次PTBD。本次研究以穿刺1支胆管为1例次，若同时穿刺2支，则算为2例次。

1.3结果118例患者共行PTBD 139例次，其中133例次为一次穿刺成功，6例次为穿刺两次后成功，一次穿刺成功率为95.7%(133/139)。穿刺右叶胆管48例次，左叶胆管91例次，其中3例次因左右肝管汇合处完全梗阻，同时行左、右叶胆管穿刺引流。术前、术后1周血清总胆红素水平分别为(229.7±35.8)、(98.2±29.7)μmol/L，直接胆红素水平分别为(151.3±21.5)、(71.7±19.8)μmol/L，行配对t检验示术后1周血清总胆红素、直接胆红素水平均低于术前(P<0.05)。术后8例次患者引流胆汁中混有血液，经止血治疗后好转；6例次术后胆道感染，予积极抗感染治疗后好转；4例次术后引流不畅，经及时冲洗及调整引流管位置后恢复通畅。未出现气胸、胆漏等其它并发症。

2讨论

恶性梗阻性黄疸可致胆道内压力增高，造成胆红素的排泄不畅甚至阻塞，进而影响多个系统功能障碍，并增加胆道感染的发生率，影响患者的预后[5]。早期有效的胆汁引流可以明显改善预后[6]。

PTBD是迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力的有效而快捷的方法。PTBD对胆道减压效果显著，可将含内毒素的胆汁引流出体外从而降低胆道压力，降低患者发生胆道感染的危险性[7]。该方法属盲穿，一次穿刺成功率低，多次穿刺对原本肝功能欠佳的肝脏损伤明显增大，术后并发症的发生率亦明显增多，且患者需接受射线辐射。超声引导PTBD具有明显优势，不仅可实时显示扩张的胆管，且能全程实时显示穿刺路径及进针情况，彩色多普勒超声可较易区分胆道及周围血管，并可避开肝内肿瘤，提高穿刺的安全性，增加穿刺路径选择的灵活性[8]。本组穿刺右叶胆管48例次，左叶胆管91例次，一次穿刺成功率为95.7%。分析本组资料我们有以下体会：①术中最好选择内径>5 mm的靶胆管进行穿刺，因为内径<5 mm的胆管穿刺过程中极易使穿刺针偏离方向，降低穿刺准确性；②穿刺时应避免选择靠近肝门部的肝总管或左右肝管，因此处的胆管部分位于肝外，穿刺易发生胆漏；③通常适合超声导向穿刺的最佳目标是左肝内胆管及右后支胆管，其中左外下支肝管因其邻近腹壁且无肋骨影响，超声显示清晰，容易进针，穿刺成功率高，通常作为首选[9]；④如选择右肝胆管则尽量通过肝裸区进针，此处位于腹膜外，一旦发生胆漏有一定自限作用；⑤当肿瘤导致高位梗阻时，如左右肝管不相通，则行左、右叶肝内胆管同时置管引流，若左右肝管相通，单侧置管引流效果亦较好；⑥穿刺针与胆管夹角以60°～70°为宜，进针角度过大或近似垂直容易成功，但易穿透胆管壁；⑦操作中要力求使探头声束轴线通过靶胆管从而易于命中肝内靶胆管，声束未与靶心相交时容积效应易造成伪像，导致穿刺偏移靶胆管，因此应将探头在靶心点做小幅度策动，反复3～4次微调后，回到正中清晰显示目标靶心，然后固定探头将穿刺引导线定位在靶心目标的中心区域，在靶目标图像显示最清晰状态下穿刺即可准确命中肝内靶胆管[10]。

超声引导下PTBD虽属微创手术，但也有一定创伤，积极预防和正确处理术后并发症至关重要。恶性肿瘤患者自身的细胞和体液免疫受损，此外高胆红素血症能够刺激细胞毒性[11]，使得PTBD术后胆道感染的发生率较高，也是梗阻性黄疸患者死亡的直接原因之一[12]。术后应密切监测胆道情况，若出现感染征象应及时更换导管和引流袋，并使用抗生素治疗。本组发生胆道内少量出血8例，原因可能为导丝或引流管刺激引起肿瘤破裂、穿刺中损伤血管、引流管侧孔位于血管内引起出血等，经应用止血药物、调整导管侧孔位置后好转；发生术后胆道感染6例，经积极抗感染治疗好转；发生术后引流不畅4例，考虑为胆泥及血凝块堵塞导管或引流管弯折所致，经及时冲洗导管或应用导丝撑开引流管重新调整位置后缓解。

总之，超声引导下PTBD创伤小、安全性好，能明显提高穿刺置管成功率，减少术后并发症发生，对不宜手术的恶性梗阻性黄疸患者是较好的选择。严格掌握PTBD适应证、准确选择靶胆管、合理设计穿刺途径是手术成功的关键因素。

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(收稿日期：2014-08-03)

通信作者：吴鹏西

中图分类号：R442.4；R735.8

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)10-0057-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.020