直肠子宫内膜异位症1例误诊分析

2015-04-04朱丽,陈静

山东医药 2015年10期

直肠子宫内膜异位症1例误诊分析

患者女，49岁，因体检发现直肠占位18 d于2014年2月25日入院。既往有剖腹产术史。自诉平素经期规律，有痛经史10余年。入院查体：腹平软，肛检距肛门口8 cm处直肠左侧壁可触及肿块下缘，未及上极，质中等硬度，表面光滑，活动度差，无触痛，肠腔无狭窄，指套血染阴性。辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能正常，肿瘤标记物水平正常，乙肝小三阳。结肠镜示：直肠距肛缘约8 cm处见一处隆起型病灶，约1.5 cm×2.0 cm大小，表面黏膜光滑，色泽正常，隆起顶端见一息肉样隆起，约0.6 cm×0.6 cm大小，考虑诊断为直肠隆起型病变，黏膜下肿瘤？直肠癌？。于病灶顶端隆起处活检，示病理类型为管状腺瘤。经阴道B超示子宫后壁见两个低回声团，双侧附件区未见异常。腹部增强CT示直肠左侧壁软组织密度结节，大小约1.7 cm×1.0 cm，结节有强化，边缘较光整；子宫右、后壁见结节状隆起，右侧附件增粗，并见囊性结节灶，约1.7 cm×1.4 cm，未见强化。诊断为直肠占位、子宫肌瘤、右侧附件增粗伴囊性结节灶、盆腔少量积液。于2014年3月1日行腹腔镜下直肠部分切除术，术中见网膜与腹壁粘连，腹主动脉旁及髂血管附近淋巴结无转移。肿块位于腹膜反折处，约2 cm×2 cm，与腹膜反折处粘连，近端3 cm处肠壁左侧见约2 cm×2 cm肿块，与侧腹膜粘连，肠系膜下动脉周围无肿大淋巴结。术后病理示直肠黏膜下至浆膜层散在子宫内膜样腺体，诊断为直肠子宫内膜异位症。免疫组织化学染色结果示雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、CD10间质细胞均呈阳性。术后追问病史，患者25年前行剖腹产术，术后经期腹泻、肛门坠胀感症状明显；有多次盆腔炎、阴道炎病史，均予抗炎、中药调理等治疗好转。

讨论：直肠子宫内膜异位症指子宫内膜组织异位种植于肠管浆膜面，随着卵巢激素水平周期性变化不断生长，可引起腹痛、肛门坠胀、周期性便秘或腹泻、经期便血、里急后重甚至肠梗阻等症状[1]。直肠子宫内膜异位症的发病率在育龄妇女中占8%～15%，青少年及绝经后妇女较少见[2]。该病常见于邻近盆腔肠管，12%～37%累及肠道，其中直肠和乙状结肠最常见，约占85%，小肠次之，阑尾最少受累[3]。直肠子宫内膜异位症的病因及发病机制尚不完全清楚，目前用多因子的发病理论来解释，包括种植学说、血源—淋巴性散播学说、医源性散播、遗传学说、免疫发病学等。直肠子宫内膜异位症的临床表现主要取决于病变程度，常表现为间歇周期性腹泻、肛门坠胀、便血、下腹痉挛性疼痛、性交痛等，经期时肿块增大，如病变范围广、病灶大者可有肠梗阻表现。本例主要表现为经期腹泻、肛门坠胀感。

直肠子宫内膜异位症的辅助检查方法包括影像学、内镜及血清学检查。盆腹腔CT检查可表现为直肠实性肿块，增强扫描肿块呈中度强化，但无特征性表现。结肠镜下可见直肠子宫内膜异位症的发病部位常位于直肠前壁，表现为腔内隆起型病变(肠壁外或黏膜下肿块)或环形狭窄。隆起型肿块表面呈多个息肉状隆起；而狭窄部位边缘清晰且黏膜完整[3]。因其极少侵及肠壁黏膜层，故病理组织检查阳性率低，很难取到足够的组织来源行病理检查。但近年来随着内镜技术的发展，超声内镜(EUS)和超声内镜引导下细针穿刺(EUS-FNA)有助于提高诊断准确率。研究发现，EUS下肠道子宫内膜异位症表现为固有肌层内纺锤形低回声团，不规则或新月形的黏膜下低回声团，且病灶内部回声随经期变化。腹腔镜检查因可明确病变性质、部位及范围，并能进行活检，被认为是诊断子宫内膜异位症的金标准。癌胚抗原、CA125等血清学检查有助于诊断，但无特异性。直肠子宫内膜异位症因缺乏特异表现及检查方法，不易与直肠其他良恶性病变相鉴别，临床上常被漏诊或误诊[4]。直肠子宫内膜异位症的最终确诊需靠术后病理检查，可辅以免疫组化，如S-100蛋白和CD10间质细胞的测定，研究表明越是富含神经的部位其子宫内膜异位症的程度越重[5]。

分析本例诊治过程，误诊原因主要为询问病史时遗漏了经期腹泻等周期性症状，说明对结肠镜下子宫内膜异位症表现认识不足。临床应加强对该病的认识和重视，对育龄期妇女出现不能解释的慢性周期性肠道症状者应高度警惕本病；出现直肠肿块、经活检排除肿瘤后应考虑本病可能，可于月经期不同时间行结肠镜检查，必要时可行EUS及EUS-FNA。对腹腔镜检查术中发现直肠肿块时，应行术中快速冰冻切片病理检查，确定肿块性质。

参考文献：

[1] Stratton P, Winke C, Premdumar A, et al. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopathologic examination for the detection of endometriosis s[J]. Fertil Steril, 2003,79(5):1078-1085.

[2] Douglas C, Rotimi O. Extragenital endometriosis-a clinicopathological review of a Glasgow hospital experience with case illustrations[J]. J Obstet Gynaecol, 2004,24(7):804-808.

[3] Orbuch IK, Reich H, Orbuch M, et al. Laparoscopic treatment of recurrent small bowel obstruction secondary to ileal endometriosis[J]. Minim Invasive Gyneeol, 2007,14(1):113-115.

[4] 黄美近,黄弈华,汪建平,等.直肠子宫内膜异位症16例临床分析[J].中华胃肠外科杂志,2003,6(1):24-26.

[5] Anaf V, El NI, Simon P, et al. Preferential infiltration of large bowel endometriosis along the nerves of the colon[J]. Hum Reprod, 2004,19(4):996-1002.

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丙氨酸转氨酶(ALT) 人类免疫缺陷病毒(HIV) 获得性免疫缺陷综合征(AIDS)

甲型肝炎病毒(HAV) 乙型肝炎病毒(HBV) 丙型肝炎病毒(HCV)

甘油三酯(TG) 总胆固醇(TC) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 核因子-κB(NF-κB) 磷酸盐缓冲液(PBS)

肿瘤坏死因子(TNF) 干扰素(IFN) 一氧化氮(NO)

白细胞介素(IL) 辅助性T淋巴细胞(Th) 精制结核菌素试验(PPD)

自然杀伤细胞(NK细胞) 人类白细胞抗原(HLA) 乳酸脱氢酶(LDH)

信使RNA(mRNA) 血红蛋白(Hb) 红细胞(RBC)

白细胞(WBC) 血小板(PLT) C反应蛋白(CRP)

弥漫性血管内凝血(DIC) 凝血酶时间(TT) 活化部分凝血活酶时间(APTT)

纤溶酶原激活物抑制物(PAI) 凝血酶原时间(PT) 纤维蛋白降解产物(FDP)