医院获得性低钠血症临床研究进展

摘要:住院需要静脉注射治疗的患者都有非渗透压性抗利尿激素分泌过多的可能，如果接受低渗液体，易引起水潴留造成医院获得性低钠血症。输入低渗液体易产生低钠血症的高风险患者包括儿童、绝经前妇女、术后、脑外伤或颅内感染以及肺部疾病或低氧血症。使用等渗维持液，每日监测血电解质、出入量、体质量和生命体征可减少低钠血症。低钠血症性脑病为临床急症，急救方法为应用高渗液体3%氯化钠。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．043

文献标志码: A

文章编号: 1002-266X(2015)38-0102-03

传统液体疗法中补充生理需要量采用的是1/5张力的生理维持液。低渗液体的输入与医院获得性低钠血症有关 ［1，2］。为此各国纷纷推荐以等渗液体替代低渗维持液 ［3～10］。国内医院获得性低钠血症尚未引起临床重视。现就医院获得性低钠血症的临床表现、发生机制及防治方法综述如下。

1　临床表现

早期低钠血症常常表现为恶心、呕吐、头痛、意识水平降低等非特异症状，容易归因于原发性疾病(肺炎、毛细支气管炎、脑炎、脑膜炎)、术后麻醉药、镇痛药的使用。因此，早期诊断有赖于提高对低钠血症的警觉性。重度低钠血症临床表现为脑水肿的神经系统症状，嗜睡或激惹、反射减弱、昏睡、惊厥、昏迷 ［2，11～14］，即低钠血症性脑病。

2　发病机制

几乎所有住院患者都存在非渗透压抗利尿激素(ADH)异常分泌。常见的原因有血容量不足、低血压，中枢神经系统疾病如脑膜炎、脑炎，呼吸系统疾病如肺炎、毛细支气管炎，肿瘤和某些药物以及恶心、呕吐、疼痛、应激、术后 ［13～16］。ADH通过与肾髓质远端肾小管和集合管基底侧的V-2受体结合，活化腺苷环化酶，使ATP转化为cAMP，cAMP作用于细胞质内的蛋白激酶A，蛋白激酶A使位于细胞内囊泡的水通道蛋白2氧化磷酸化，经微管和肌动蛋白丝的作用使囊泡向管腔侧细胞膜移动并融入管腔侧细胞膜，使细胞膜对水的通透性增高，肾小管水回吸收增加 ［15～18］，细胞外液容量增加，醛固酮分泌受到抑制 ［16］，尿钠排出增加;血容量增加还引起心房利钠肽分泌增加 ［15，16］，共同作用使尿钠排出增多，导致低钠血症和低渗状态。除了纯粹水中毒，低钠血症总是发生在血ADH水平增高情况下 ［19］。单纯ADH增加不引起低钠血症，在ADH增加基础上饮用或静滴低渗液体才引起低钠血症 ［13］。

3　危险因素

3．1儿童　儿童大脑在6岁时达到成人大小，而在16岁时颅腔容积才能达到成人大小，儿童缓冲颅内压增高的空间小，与成人相比更容易发生低钠血症性脑病 ［1，2］。

3．2女性　雌激素降低Na +-K +-ATP酶活性，抑制Na +从脑内星形细胞内泵出不利于脑细胞内外的渗透压调节。雄激素增强Na +-K +-ATP酶活性有利于Na +从脑内星形细胞内泵出，有利于脑细胞适应低钠血症。女性ADH的血管收缩作用强于男性，脑血管收缩则加重脑缺氧 ［2］。绝经前妇女术后ADH水平为年轻男性的40倍，低钠血症脑病风险最高，其死亡或留永久神经系统后遗症的风险高出男性30倍，为绝经后女性的25倍 ［8］。

3．3低氧血症　低氧血症损害大脑适应低钠血症的能力，引起恶性循环加重低钠血症性脑病 ［1，2］，低氧血症还引起脑血流量降低，中重度低钠血症通过非心源性肺水肿和高碳酸血症呼吸衰竭两个机制引起低氧血症。低钠血症患者可以发生突然呼吸衰竭，多数留有神经系统后遗症患者发生于低钠血症呼吸停止复苏患者。

3．4术后　半数以上死亡或留有神经后遗症的低钠血症性脑病为术后患者 ［20］。术后患者具有多种非渗透压性因素刺激ADH分泌，如亚临床血容量不足、疼痛、应激、恶心、呕吐、麻醉剂使用和第三间隙，使术后患者处于低钠血症高风险状态 ［1，8］。术后因应用低渗液体而造成死亡或后遗症的患者，多为择期手术 ［20］，可在扁桃腺切除术、阑尾切除术后甚至拔牙后 ［21，22］。术后非渗透压性刺激引起的ADH分泌通常持续到术后第3天，也可持续到术后第5天。

3．5脑外伤合并颅内感染　脑外伤合并颅内感染患者常常已经有脑水肿或颅内压增高，对低钠血症耐受性差。

3．6肺部疾病　任何导致胸腔内压增高的疾病都可造成回心血量减少，刺激左心房和颈动脉压力感受器反射性引起丘脑下部释放ADH，各种病原肺炎都可伴有ADH增高，尤其以金黄色葡萄肺炎明显;毛细支气管炎、支气管哮喘、气胸、肺不张、肺气肿、支气管肺发育不良，以及使用正压通气患者都可有ADH增高 ［8，14，16］。而肺部和胸腔疾病易伴有低氧血症，低氧血症与低钠血症形成恶性循环，导致低钠血症性脑病。

4　治疗

低钠血症性脑病为临床急症，急救方法为应用高渗液体3%氯化钠。具体用法文献报道略有不同，临床比较常用的是3%氯化钠2 mL/kg(最大100 mL/次)10 min静注，可重复1～2次直到症状改善;治疗目标为1～2 h内患者血钠增高5～6 mmol/L，在第二剂后复查血钠或每2 h复查1次，如果血钠增高5～6 mmol/L症状无改善则排除低钠血症性脑病，如果症状消失或5 h内血钠增高10 mmol/L则停药。该方法适用于可疑低钠血症性脑病患者，即使后来证实不是低钠血症性脑病也无不良事件发生 ［2，8，23］。纠正低钠血症速度过快可能引起中枢脱髓鞘综合征 ［24，25］，儿童血钠纠正到130 mmol/L、成人血钠纠正到125 mmol/L即可 ［15］，不可纠正到135 mmol/L以上。

5　预防

任何住院需要静脉输液患者应考虑由于ADH分泌增多而低钠血症风险增加，特别是手术患者和急性神经系统、呼吸系统感染(脑膜炎、脑炎、肺炎、毛细支气管炎)患者。小儿糖原储备较少，输液应含有葡萄糖，常用5%葡萄糖、0．9%氯化钠溶液(5%糖盐水)或5%葡萄糖、0．45%氯化钠溶液(半张糖盐水)。低于半张液体不应作为维持液。输液前查电解质、肾功能、血糖，输液后应定期监测血电解质，对于有非渗透压性ADH分泌增多、肾脏水排泄功能减弱的患者，需每天复查电解质。每天记录出入量、称体质量。血钠正常但有ADH分泌增加风险者(手术期间或术后患者、呼吸或神经系统感染患者)和无ADH分泌增加风险但血钠＜138 mmol/L患者，使用5%糖盐水。血钠138～144 mmol/L者用5%糖盐水或半张糖盐水。血钠未知者首选5%糖盐水。血钠145～154 mmol/L者先用半张糖盐水，密切监测血钠。血钠＞155 mmol/L者，如为脱水导致的高钠血症使用生理盐水;如为钠摄入过多使用1/5张糖盐水。2013年版WHO儿童常见病处理指南推荐儿童维持液选用含5%葡萄糖的林格液、糖盐水或半张糖盐水 ［26］。

以上推荐不适于新生儿、肾脏疾病、心脏疾病、糖尿病酮症、严重烧伤等明显影响电解质调节的疾病。等渗液体并非适合所有患者，如果患者有大量自由水继续丢失(如尿崩症或大量水样便)，应用生理盐水作为维持液有导致高钠血症风险;同时生理盐水也并不总是能够预防低钠血症，特别是脑性失盐综合征，所以监测血钠水平是非常重要的。