后腹腔镜低温肾部分切除术治疗 T1a期肾肿瘤效果观察

摘要:目的　观察后腹腔镜低温肾部分切除术治疗T1a期肾肿瘤的临床疗效。方法　选择T1a期肾肿瘤患者18例，均行后腹腔镜低温肾部分切除术。记录肾脏热缺血时间、手术时间、术中出血量、术后住院天数，观察术后肾功能，围手术期和近期并发症。结果　18例患者中，除1例切缘阳性而行根治术外其他均获成功，术后病理示肿瘤切缘均阴性。手术时间60～110 min，肾脏热缺血时间20～30 min，术中出血20～100 mL，术后住院7～14 d，平均10．17 d。围手术期无死亡，无二次手术切除肾脏者，无出血、尿瘘、伤口感染及周围脏器损伤等并发症。结论　后腹腔镜低温肾部分切除术治疗T1a期肾肿瘤安全、有效。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．021

文献标志码: B

文章编号: 1002-266X(2015)38-0054-02

通信作者:许武军

随着健康体检的推广及CT、MRI的广泛应用，很多无症状早期肾肿瘤得到及时诊断。随着肾部分切除术的应用研究及后腹腔镜微创技术的发展与成熟，后腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾肿瘤成为可能。2012年3月～2014年3月，我们采用后腹腔镜低温肾部分切除术治疗T1a期肾肿瘤18例，取得良好效果。现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料　收集山东省交通医院收治的肾肿瘤患者18例，男10例、女8例，平均年龄54．94岁;肿瘤均为单发，位于左侧11例、右侧7例，肾上极8例、下极6例、中部2例，腹侧8例、背侧10例;肿瘤直径1．5～4．0 cm，平均3．1 cm;孤立肾1例，对侧肾结石2例。患者均无肾肿瘤相关临床表现，行胸、腹部CT平扫排除转移灶，临床分期均为T1a期。

1．2手术方法　采用全麻，健侧卧位，常规三孔法建立腹膜后间隙，分别置入直径12 mm、10 mm、5 mm的Trocar。沿肾背侧用电刀切开肾周筋膜和脂肪囊，分离肾实质与肾周脂肪之间的间隙，显露肾肿瘤和周围肾实质，肿瘤表面脂肪常规送病理检查。于髂嵴上另增加一直径5 mm的Trocar，置入吸引器以备阻断血流后注入冰盐水。沿腰大肌与肾脏背侧脂肪囊之间搏动处打开血管鞘，直角钳充分游离暴露肾动脉，以Bulldog血管夹阻断肾动脉并计时及注入冰盐水。距肿瘤边缘0．5 cm处肾实质，用超声刀包膜外切除肿瘤，检查创面并用双极电凝止血。位置表浅外生型体积较小的肿瘤，直接用1-0 QUILL可吸收自封缝合线全层连续缝合，线尾用Hem-o-Lok固定于肾脏表面以拉拢肾切口;如肿瘤较大、基底部有较粗血管，先用Hem-o-Lok夹闭，再用剪刀切割，以2-0 QUILL可吸收自封缝合线缝合肾脏髓质以加强止血作用。肿瘤如接近肾集合系统，术前留置输尿管导管，肿瘤切除后注入亚甲兰，于渗漏处用2-0 QUILL可吸收自封缝合线8字缝合以关闭集合系统并缝合肾髓质，最后用1-0 QUILL可吸收自封缝合线连续缝合肾实质。取出血管夹，恢复肾血流，降低气腹压力至3～5 mmHg，吸净血液及冰盐水，检查确定肾脏创面及术野无活动性出血。腹膜后留置负压引流，缝合各切口。

1．3术后处理　术后卧床72 h，预防性应用抗生素24 h，集合系统有损伤者应用72 h。术后腹膜后引流＜10 mL/d、无漏尿及发热者，拔除腹膜后引流管。术后7 d拆线，2周内不宜过多活动。术后复查血常规、肾功能及双肾CT。

2　结果

18例患者中，1例因术中发现肿瘤边界不清，在肿瘤切除后残留肾床组织行快速冰冻切片阳性，立即行后腹腔镜下肾癌根治术;其余17例均顺利完成，肿瘤切缘均阴性，无中转开放手术。手术时间60～110 min，平均76．33 min;肾脏热缺血时间20～30 min，平均26．33 min;术中出血20～100 mL，平均40．56 mL。无术中、术后输血。术后住院7～14 d，平均10．17 d。围手术期无死亡，无二次手术切除肾脏者，无出血、尿瘘、伤口感染及周围脏器损伤等并发症。术后病理报告:透明细胞癌10例，嫌色细胞癌3例，乳头状肾细胞癌Ⅰ型3例、Ⅱ型1例，乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤1例。术后随访3～24个月，复查双肾CT无肿瘤残留及复发，复查血常规及肾功能正常。

3　讨论

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点，只要能完整切除肿瘤，并不增加肿瘤的复发率 ［1，2］。腹腔镜肾部分切除术适应证可分为绝对、相对、选择适应证三类，目前多将位置表浅、外生为主、位于肾周和直径＜4 cm的肾肿瘤作为该术式的选择标准 ［3］。本组1例孤立肾为绝对适应证，2例对侧肾脏结石为相对适应证，其余均为对侧肾脏完全正常的选择适应证患者。

肾脏血管解剖结构复杂，血管变异率较高。术前行CT血管造影(CTA)检查能为腹腔镜肾部分切除术提供可靠的指导 ［4］，了解肿瘤与血管的三维空间关系对术中控制出血起到重要作用，以CTA为基础行高选择性肾动脉阻断肿瘤切除术能更好的保护肾功能 ［5～7］。

完整切除肿瘤、保持切缘阴性是肾脏恶性肿瘤行肾部分切除术成败的关键 ［8．9］。良性肿瘤一般有明显的包膜，可紧贴包膜完整切除肿瘤。而当肿瘤边界不清，甚至向深部浸润时，必须对肿瘤切除后残留肾床做快速活检，发现阳性则行肾癌根治术。本组1例即为肾床阳性而改行腹腔镜下肾癌根术，术后随访无复发或转移。本组术中常规对肾表面脂肪组织进行病理检查，尤对肿瘤表面脂肪皂化及粘连明显者。如肿瘤位置深，可用腹腔镜软性超声探头帮助定位。

正确的手术解剖层次，合理联合使用各种切割止血器械可获得满意的止血效果。阻断肾动脉后若肾脏表面无明显苍白，提示肾动脉阻断不彻底或有迷走肾动脉供血，应开放血管夹，查明原因并妥善处理 ［10，11］。在切除肾实质肿瘤时，本组术中联合使用电凝钩及超声刀效果较理想。管状结构使用Hemo-Lok夹闭再切割;肿瘤较大或位置较深，采用肾髓质及肾实质分层缝合法止血较好; QUILL可吸收自封缝合线配合Hem-o-Lok有利于肾实质缝合，若术中损伤大血管而无法缝合者应立即中转开腹。

最大限度地保护肾功能是腹腔镜肾部分切除术的更高要求。目前应用广泛的是肾蒂阻断下行肾肿瘤切除术，为保护肾功能应在30 min内完成肿瘤切除并开放肾蒂;另外，常用的方法还有低温及药物保护。一般认为，20℃低温下可安全阻断肾动脉达3 h ［12］。本组术中通过肾脏表面灌注冰盐水可有效降低肾表面温度，且对局部的冲洗作用更有利于切割肿瘤;而经输尿管导管注入冰盐水亚甲兰液可明显降低肾髓质的温度且能及时发现集合系统损伤，指导肾髓质部缝合。“内外夹击”有效降低肾脏温度，能更好地保护肾功能，同时可收缩血管减少术中出血［13，14］。