膝关节骨梗死的诊断及中西医结合治疗分析

王爱国，谷福顺，张荣位，李钦宗

（天津中医药大学第二附属医院，天津300150）

骨梗死（bone infarction）是血供不足所致的弥散性、局限性骨质破坏，好发于股骨远端和胫骨近端，且病变常一侧较重，另一侧相对较轻［1-2］。早期X线检查基本无异常征象，目前临床以保守治疗为主。我院2008年12月-2012年11月收治膝关节骨梗死患者9例，采用中西医结合治疗，疗效满意，现将一些诊治体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

膝关节骨梗死患者9例，男6例，女3例，年龄22岁～59岁。病灶部位：股骨远端4例（双侧3例），胫骨近端3例（双侧2例），股骨远端及胫骨近端同时受累2例。致病因素：不明原因2例，使用激素3例（时间分别为1年、3年、4年），酗酒2例（分别为15年、20年），发热病史2例（发病前均有发热病史，且发热高达39℃以上）。就诊原因：膝关节疼痛，走路时疼痛加重，且休息后不能缓解。

1.2 影像学表现

DR平片早期无异常征象；中期病变区不均匀密度增高，边界不清；晚期可见斑片状钙化影，梗死区周围为钙化或骨化影包裹。MRI扫描是早期诊断膝关节骨梗死的有效方法。早期在髓腔内出现异常信号区，T1WI为低信号，STIR为高信号，骨质硬化带表现为坏死区的外围T1WI、T2WI均为低信号带；中晚期肉芽组织形成，呈“地图样”改变，在T2WI为高信号，死骨吸收，有新骨形成，表现为T1WI、T2WI均为低信号［3］。

1.3 中西医结合治疗

1.3.1 交叉钻孔减压术 病人采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，根据术前DR及MRI，定位骨梗死区域，用4.0 mm钻头于股骨远端由远及近平行股骨髁由内向外打孔3～4个。若为胫骨近端，则由近及远平行胫骨平台由外向内打孔3～4个，然后与股骨远端平行孔道呈60°左右，由远及近钻孔。若为胫骨近端由近及远钻孔，贯通髓腔。术中可见钻孔内有脂肪样液体流出，用手触摸呈泥沙样。钻孔伤口处下置引流条。

1.3.2 术后处理及随访 术后无需应用抗生素，伤口引流条48 h后予以拔出，术后即可在不负重条件下进行股四头肌及关节屈伸功能锻炼。术后给予补阳还五汤加减口服，处方如下：黄芪30 g，当归12 g，赤芍 12 g，地龙 12 g，川芎 12 g，红花 12 g，桃仁 12 g，莪术 10 g，三棱 10 g，香附 12 g，延胡索 10 g，川楝子10 g，甘草10 g。每日1剂，分2次温服，每次100 mL，1个疗程14 d。随访12~29个月，观察有无骨梗死的复发。

2 结果

术后伤口均愈合良好，无术后并发症发生。术后膝关节疼痛均有所缓解，肢体功能良好，平均随访时间14个月，随访期内无骨梗死复发。

3 讨论

3.1 膝关节骨梗死的病因及其发病机制

膝关节骨梗死的发病率很低，以往见于潜水员，故又称潜水性骨梗死［4］。其发病原因比较复杂，常见有外伤、较大剂量放射性辐射、高原病、醇中毒、胰腺炎、大量应用激素、胶原病、类风湿性关节炎、镰状细胞贫血等。本组病例中3例有激素口服病史，2例有酗酒史，2例有高热病史，2例为不明原因。本组样本数量较小，不能说明临床中各种致病因素所占比例。有报道指出激素和乙醇是导致骨梗死的主要致病因素［5-6］。其发病机制主要有以下几种情况：血栓形成和栓塞、创伤性血管中断、糖皮质激素大量应用、血管壁损伤或受压、静脉闭塞、氧自由基代谢紊乱等，目前认为其发病的始动环节是髓腔或骨皮质的局部血运障碍［7-8］。

3.2 膝关节骨梗死的诊断与鉴别诊断

膝关节骨梗死的诊断主要包括：①临床表现：早期基本无异常症状，中晚期可出现关节隐痛或胀痛，尤其是行走后疼痛加重，休息后不能缓解；②查体：膝关节无明显肿胀，中晚期病灶处可出现深压痛，浮髌试验弱阳性，其他无明显阳性体征；③影像学检查：早期骨梗死DR无特异征象，若怀疑，建议进行MRI检查。若MRI显示为骨梗死，建议进行侧膝关节MRI检查。地图板块样病变和双边征是骨梗死特异性的 MRI表现［9-10］。

需与以下疾病相鉴别：①恶性骨肿瘤：恶性骨肿瘤临床表现典型，多数早期即有膝关节疼痛等症状。当骨梗死伴发骨肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤时，较难与骨肿瘤早期区分；中晚期局部出现软组织肿块和恶性征象时，则易区分。文献报道骨梗死与恶性肿瘤之间有一定的因果关系［11］。②骨髓炎：与急慢性骨髓炎临床表现较相似，均有发热、骨痛等症状。MRI扫描，急性骨髓炎表现为骨髓腔局限性长T1、长T2信号，增强扫描时周边呈较厚的不规则边缘强化，中央不强化，软组织肿胀明显；慢性骨髓炎可表现为窦道、瘘管、死骨和包壳，而骨梗死则不会出现。③长骨内生软骨瘤：长骨内生软骨瘤生长缓慢，多无临床症状，病理骨折发生率较高。X线表现为干骺端中心的圆形或卵圆形低密度病灶，在骨破坏区可见到钙化点或钙化环，可侵入骨皮质的内缘产生沟嵴。④单纯性骨髓水肿：骨髓水肿早期主要临床表现为患病部位胀痛，而骨梗死早期多无临床症状。两者MRI均呈骨髓水肿表现，但在随访过程中，单纯性骨髓水肿髓腔内的异常信号可消失而表现正常，如果骨骺深部出现低信号，则被认为是不可逆的骨坏死［12］。⑤骨斑点症：无临床症状，影像学显示为致密的斑点影，多见于干骺端，但与骨梗死不同，病灶分布比较广泛。

3.3 膝关节骨梗死的临床治疗

膝关节骨梗死的临床治疗目前以保守治疗为主，主要是临床观察及口服非甾体类消炎止痛药。对于膝关节疼痛症状明显，口服药物不见好转及病灶范围广的患者，建议进行中西医结合治疗。膝关节骨梗死的主要形成原因是长骨血管损伤，形成栓子，髓腔内压力增高，减压是临床治疗的关键所在。若进行骨梗死大面积清除手术，对患者创伤大，可能会导致一些全身或局部并发症的发生。因此中西医结合治疗可以达到临床治疗目的，主要原因如下：①微创手术钻孔，降低髓腔内压力；②微创手术钻孔打通髓腔，去除血运障碍“壁垒”；③术后补阳还五汤加减破血消癥、补气行血，促进新生血管生长。处方中黄芪大补元气，令气旺血行，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，地龙通经，三棱、莪术破血消癥，香附、延胡索、川楝子行气止痛，甘草调和诸药，共奏破血消癥、行气活血之功。通过中西医结合治疗，可以促进患病部位血运重建，加快新骨生成，从根本上治疗膝关节骨梗死。

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