《伤寒论》辛开苦降法之浅析及临床运用

郭明章，陈少芳

（福建中医药大学中医学院，福建福州350122）

辛开苦降法是指使用辛温通散以开郁、苦寒清热以降泄，并达开郁通降、调达气机之目的。辛开苦降之法的提出最早源于《素问·至真要大论》，“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，提出了辛温药与苦泄药合用之法调治阳明脾胃。张仲景承《内经》之说将此法灵活拓展运用，在其著作《伤寒论》中辛开苦降法不仅用于调治脾胃，还用于肺卫、少阳肝胆等病症的治疗中，开创了临床运用之先河。《伤寒论》中对辛开苦降之法的运用不只是辛温、苦寒药的寒热并用，更是抓住了这两类药的升降特点，合用以调畅气机，达到治疗气机阴阳失调之目的［1-2］。

1 辛开苦降，宣肺清热

肺主宣降，外合皮毛卫表，若受外邪所犯，易使肺卫气机失调，宣降失常。在《伤寒论》中肺卫的寒热错杂之证首推大青龙汤证，大青龙汤证为感受外寒，肺卫肌表郁闭较重，肺卫升降失调，同时肺卫内热又因此郁而不得外泄，形成外寒束表而内热郁滞较甚的病症。治疗上必宣开肺卫之表寒，以宣透郁热，同时又要清泄肺热，以祛内热，治法上则非辛开苦降莫属。因此原文39条对本证重者提出“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。其中一“发”字更是点出对这一内热甚要清，但更要辛开宣透方可解病之要旨。在用药上，张仲景用了大剂量麻黄，伍以桂枝、生姜之品以辛开宣透肺卫寒邪，使肺卫肌腠得开，邪有所出。同时也以大剂量石膏清降泄热，使邪热得除。本方在散寒清热的同时，取辛开苦降法能调畅气机之功，恢复肺的升降机能以达治疗之目的。方中还用杏仁以降肺气，大枣、甘草以缓收调中，也体现全方散收宣降结合以调气机之目的。

麻黄升麻汤证亦为以辛开苦降法调治肺卫寒热错杂之证。本证为表邪未解而误用苦寒攻下，反使表邪内陷，阳气郁遏，而出现的寒热虚实夹杂的病症。本证较大青龙汤证复杂，是阳郁于肺不伸又兼有阴虚脾胃虚寒之证。其中阳郁于肺之势与大青龙汤证相似，阳热郁于肺之势较重，已出现灼伤津液、肺络，症见喉咽不利、吐脓血，故在温中补阴虚之时当急宣肺清热。麻黄升麻汤药量虽不大，但相对全方用药麻黄的用量则为最多，用至二两半，以辛开宣肺，同时辅以升麻以升散宣通，并与黄芩、石膏清肺热之品组成辛开苦降之配伍，同时也能恢复肺之宣降，条达肺卫气机［3］。

2 辛开苦降，和中消痞

脾主升，胃主降，一旦脾胃受邪，易出现中焦气机升降失调。当脾胃虚寒，热邪又阻滞于中焦而导致脾胃升降失常，中焦痞塞，则形成脾胃虚寒又兼有热邪的寒热错杂之痞证。其症状表现正如《内经》云：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生月真胀。”因此临床上除见有中焦痞塞的症状外，还可见胃气不降的胃胀、恶心、呕吐等症，脾气不升的肠鸣、下利等症。其治疗方用半夏泻心汤，寒温并用、辛开苦降、和中降逆、消痞散结，被后世医家视为运用辛开苦降法的经典之方，开创了辛开苦降法临床运用之先河。方中用干姜、半夏辛散温中、宣调脾胃之虚寒，以黄芩、黄连苦降以清热邪，同时用人参、甘草、大枣补益中气以扶正［4］。辛开和苦降的药物配伍不仅能温中清热祛邪，同时能一升一降调顺脾胃气机的痞塞之势。因此，半夏泻心汤中所用的辛开苦降之法亦不只是寒温药的并用，更是取辛温药之升和苦寒药之降的特性通调中焦脾胃的气机。

3 辛开苦降，和解枢机

《伤寒论》中少阳被认为位于半表半里，与胆、三焦经络、脏腑相关。三焦为气血津液输布之要道，胆腑也易影响肝气条达、气机升降及脾胃的运化功能。因此，少阳与气机的升降、气血的输布关系密切。少阳在《内经》中被称之为“枢”，故少阳失常则会影响全身气机、脾胃运化及气血津液等的运行。在治疗上应以条达气机、和解枢机为主，兼以祛邪。治疗少阳病的经典方为小柴胡汤，有和解半表半里之邪，条达少阳枢机之功，被认为是和法的代表方。柯韵伯称之“少阳枢机之剂，和解表里之总方”［5］。其用药特点是通过寒温并用，攻补兼施，以达和解少阳之功。寒温并用之目的亦是取温药之辛开，寒药之苦降，以条畅气机，恢复少阳的枢机功能。方中半夏、生姜辛开解郁以散邪；黄芩苦寒清降胆热；柴胡气质轻清，疏解少阳，使邪热外解；同时合人参、大枣、甘草之甘补调中。全方寒温并用，攻补兼施，辛开苦降兼调中，故有和解少阳、疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之作用。

4 临床运用体会

辛开苦降之法在用药上不仅仅是寒温并用，而是取辛温之品以升散开郁，苦寒之品以泻热降浊的特性，一升一降调畅气机并以祛邪。肺、脾胃、肝胆脏腑多与人体气机关系密切。因此，这些脏腑出现寒热错杂之证时更适合用辛开苦降法以祛邪扶正并条达郁滞之气机。笔者结合常见病症，对辛开苦降之法临床运用体会简述如下。

4.1 辛开苦降法治疗表证

福建地处南方，因气候和人体质等因素，可多见表证有化热之征，从而形成寒热错杂之证。此时不宜因其有化热之象而以风热辨之，并施以辛凉之品，更不能以清热药治之，否则病不易除。因为究其病因，表证的病因绝大部分为外感风寒之邪所致，症状虽有化热之象，如咽痛、口干等，但外寒郁表必然存在。如不温散表寒，而只用清热之品，外寒仍郁卫表，内热不得外透，则病证难愈。对于这类兼有化热之征的表证应选用辛开苦降之法最为合适。方药中以辛温发汗药如香薷、桂枝、生姜、荆芥等辛温散卫表之寒，同时以银花、连翘、芦根等寒凉之品以清其热，使表寒得散，内热得清，肺卫气机得以通调，其表证得解。对于辛温药和清热药的用药比重，可视患者的表寒郁滞和化热情况之轻重，寒温药的比例和药量随之调整。

4.2 辛开苦降法治疗不寐证

随着现代生活节奏的加快，各种社会压力因素的增多，常见因焦虑等所致的不寐证。此类不寐证病机多为肝气不疏，郁而化火，上扰心神所致。因此治疗上宜辛开苦降之法，辛开透散以化郁滞之肝气，苦寒降逆清内郁之热以安神。方药可以柴胡疏肝散为基础，用疏肝理气药辛散解郁的同时以丹皮、郁金、生牡蛎、石决明等苦寒降逆清热以安神，一升一降透达肝郁之气，清降内郁之火。另在方中可加入麦芽、谷芽，一防肝木乘土，二可除寒药及生牡蛎、石决明等重镇降逆药的碍胃之虞。

4.3 辛开苦降法治疗脾胃湿热证

脾胃气机升降功能对人体的水液正常输布有很大影响。喻嘉言在《寓意草》中云：“中脘之气旺，则水谷之清气上升于肺，而溉输百脉；水谷之浊气下达于小肠，从便溺而消。”［6］脾胃升降失常易致水湿内生，加之南方气候潮湿炎热，故南方脾胃湿热之证多见。治疗上应以辛温芳开以化湿，苦寒以除热，恢复脾胃升降为关键。叶天士在《临证指南医案》提出“苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊”，并指出“湿热非苦辛寒不解”［7］。因此辛开苦降法为治疗脾胃湿热证的最佳治法。其辛开以化湿，苦降以清热，辛开苦降药的合用一升一降还可恢复脾胃之气机，更有助于祛湿热之邪。用药上辛开以藿香、佩兰、白豆蔻、石菖蒲等芳香透散醒脾之品以化湿，以银花、连翘、菊花等苦降之品除其热。因湿阻者，多因脾虚而生湿，若非内热太重，否则应慎用黄芩、黄连等过于苦寒之品，以免过寒伤胃。前阴为水湿外排的主要通道，因此在用辛开苦降之法时，应适当合用茵陈、茯苓、薏苡仁等利湿药通水道以提高疗效。

5 结 语

《伤寒论》学术思想对中医的发展影响深远，其用方配伍严谨、用药精当。辛开苦降之法为《伤寒论》的经典治法之一，该治法不仅仅是用药上的寒温并用，更是结合寒温药的升降特性，在祛邪的同时调顺脏腑气机，使邪去正安、气机条达。在一些寒热错杂、虚实夹杂等病症的治疗中，可学习和借鉴《伤寒论》遣方用药之道，灵活运用辛开苦降之法，发挥中医优势，对提高临床疗效具有重要的意义。

［1］张滨.《伤寒论》中辛开苦降法的应用［J］.陕西中医，2012，33（2）：243.

［2］陈文慧，陈宗标，孙艳红.“辛开苦降法”浅析［J］.云南中医学院学报，2011，34（1）：51-52，56.

［3］李凯平，李致重.麻黄升麻汤方证浅析［J］.江苏中医药，2011，43（5）：79-80.

［4］年莉，车庆云.半夏泻心汤证病机探讨［J］.四川中医，2001，19（11）：76-77.

［5］孙秀娟，周春祥.“少阳为枢”内涵探讨［J］.南京中医药大学学报，2008，24（3）：153-155.

［6］清·喻嘉言.寓意草［M］.上海：上海科学技术出版社，1959：19.

［7］清·叶天士.临证指南医案［M］.北京：华夏出版社，1995：320，182.