沈舒文教授运用润降法治疗食管癌经验*

许永攀

陕西中医学院附属医院脾胃病科(咸阳 712000)

沈舒文教授运用润降法治疗食管癌经验*

许永攀

陕西中医学院附属医院脾胃病科(咸阳 712000)

目的：总结沈舒文教授运用润降法治疗食管癌的经验。方法：整理跟师学习食管癌临证经验、领悟学术思想，举典型医案。结论：食管癌证型结构虚实关联，论病机气阴两虚，毒瘀痰结，治疗应扶正祛邪，益气养阴，开气散结，但降胃尤重以润为降，养阴重于益气，通过食管癌的治疗验案表明沈师以润降取效的临床经验。

沈舒文教授是陕西中医学院二级教授，博士研究生导师，陕西省首批名中医，全国第四批、第五批名老中医药学术经验继承指导老师，全国第五批中医优秀研修人才指导老师，从事中医医、教、研工作40余载，学验俱丰，擅长用中医原创思维治疗内科系统疑难杂症。笔者作为其学术继承人跟师侍诊，对他治疗食管癌常用润降法颇有心得，现将其经验介绍如下。

1 对食管癌病因病机的认识及润降法的提出 食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变，临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸进入气管所致咳嗽、肺部感染等症状，当属中医“噎嗝”“反胃”范畴。本病多因年高正气渐虚，或因禀赋遗传，若七情不遂、饮食习惯不良等因素长期作用于机体，导致痰气结滞于食道，久之毒瘀凝结可发为食管癌。中医学对其病因病机早有论述，《临证指南医案·噎嗝反胃》曰：“气滞痰聚日拥(壅)，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物。”朱丹溪在《脉因证治·噎嗝》中说：“因血液俱耗，胃脘槁”，治疗主张“滋养津血，降火散结”及“润胃之干槁。”《医学心悟·噎嗝》指出：“凡噎嗝症，不出胃脘干槁四字。”沈师认为本病虽为痰气瘀毒结滞食道，但实邪凝结与正气亏虚相关联，气阴两虚为本，痰气瘀毒凝聚食道为标，在疾病发展的不同阶段，其标常有侧重，但其本却无大变，即气阴两虚贯穿疾病的始终。食管癌病位在食管，而食管为胃之上口，为胃气所主，胃为纳食进谷之通道，“胃属燥土”，其为五脏六腑之大源，以润为降，以降为和，且阳明胃腑，“二阳合，谓之明”，其阳气隆盛，最易化燥伤阴，导致胃阴不足，阴不足常使食管干枯涩滞，进而润降失常，所以沈师治食管癌注重益气养阴生胃津，擅长以润为降和胃气，即以润降法治疗食管癌，以滋通并用，滋阴释津，和降胃气而转滞为通，正如《医学求是》所谓:“胃以阳土而降于阴”。阳明胃腑以润为降，食管癌其病也常涉及脾，导致纳运缓慢，气机不畅，但治疗无论有无痰与气结，始终以润降胃气为主，和胃以降逆，从而实现脾升胃降的正常生理功能。他根据自己的临床经验提出以润为降和胃气的新见解，常以自拟养阴益胃汤(太子参、石斛、麦冬)甘凉濡润、滋阴养胃，以润降胃气，俾“阳明阳土得阴自安”而获良效。沈师认为气虚偏脾，阴虚重胃，胃(食管)病以阴虚润降失常最为多见，养胃阴可甘凉滋养兼通胃气，因润降法属于下法与滋阴法的结合，故沈师常从阴虚润降失常辨治噎嗝，临床擅用养阴润降药以润降法治疗取效。

2 临证心得 2.1 食管癌吞咽受阻痰毒结，以润为降促进食 食管癌早期多胸骨后出现异物感，但咽食尚未受影响，辨证多为痰气交阻，治以化痰行气开结滞；随着癌瘤不断侵润生长，咽食出现梗阻感，患者乏力、消瘦明显，治宜破泄痰瘀毒结，同时当补气养阴固其本；中后期癌瘤嗜血耗气阴，治疗应补气养阴生津血，并以润降和胃，促进纳食进谷为要。食道为胃之上口，与胃同为纳食进谷之通道，皆具燥土之性，沈师认为治疗应以润为降，润则食下咽,养阴重于益气，降胃重于升脾，养阴当在补气血之上，方能恢复胃以润为降的功能，而以润降和胃常可促进纳食进谷。常以自拟养阴益胃汤养阴滋胃，降胃气以半夏厚朴汤配栝楼、浙贝。痰气瘀毒聚结食道，是食管癌咽食噎塞或进食受阻的根本原因，中后期进食梗噎明显，润降与解毒散结合用，以润为降而开结滞，沈师破散食道痰瘀毒结的经验用药有硇砂、威灵仙、蜈蚣、石见穿、山慈菇、守宫等，尤其推崇硇砂，其与威灵仙治噎膈古有记载，但此类药须有养阴益气药相配，润降才会出效果。对食即呕吐的食管癌常用小半夏汤加减(麦冬10g，硇砂4g冲服，半夏、石斛各15g，大枣5枚，生姜4片)，水煎频服作用好。食管癌后期胃津亏耗明显，食道失于濡养，涩滞不通，常吞咽困难反胃呕吐，此时当先促进纳食进谷，和降胃气，但却非消导食积及温燥降逆药所能胜任，治疗应以阴虚润降失常辨治，可选用太子参、沙参、法半夏、麦冬、竹茹等养阴生津，润以通降，以补为和，润降胃气，每每可获良效。食管癌若伴有淋巴转移，其经验用药以蛇莓、白英、鸡血藤来制止癌瘤侵润转移。

2.2 食管癌放化疗后恶心吐，以润为降和胃气 中医药治疗食管癌,有广阔的应用范围[1]。老年人由于合并症而使其围手术期的高危因素增多,并发症的发生率也大有提高[2]。中医辨证治疗对失去手术机会、手术后或化疗、放疗期间的食管癌配合应用，对控制病情发展，减轻临床症状，延长生命具有积极意义[3]。食管癌放、化疗后常气阴两虚明显，常出现恶心、呕吐、呃逆、纳差等消化道反应，沈师认为治疗应注重润降和胃，常用太子参、石斛、麦冬与刺猬皮、半夏伍用以润降胃气，和胃降逆，若恶心、纳差明显加用竹茹、砂仁、苏梗、焦山楂，对中脏虚寒呕吐、嗳气者常用丁香柿蒂散加苏梗、佛手、沉香取效，呕吐频繁常配旋覆花、代赭石降逆和胃止吐。

3 典型病例 食管癌气阴血虚，痰瘀毒结，兼痰伏于肺案。刘某，男，78岁。2012年2月17日以“确诊食管癌6月，明显吞咽困难2月”为主诉初诊。6月前病理报告“食管鳞状细胞癌Ⅱ级”，曾化疗8次，近2月吞咽固体食物噎塞感明显，CT报告示：右肺上叶支气管扩张，双肺多发感染性病变；食管壁局部增厚，符合食管癌表现；纵膈淋巴结肿大。现患者吞咽困难明显，尤其以进食固体食物时症状明显，口干，纳差、乏力，咳嗽气短，夜休差，舌暗红，苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：①食管癌淋巴结转移；②肺部感染。中医诊断：①噎膈；②咳嗽。中医辨证：气阴不足，痰瘀毒结，痰伏于肺。治以益气养阴，化痰解毒，化瘀散结。方药：生晒参、紫菀、地骨皮、威灵仙各10g，石斛12g，麦冬、枳壳、山慈菇、浙贝、桑白皮各15g，硇砂3g(研末冲服)，黄芪、石见穿30g，炙甘草5g。18剂，每日1剂，水煎早晚分服。二诊(3月28日)：自诉吞咽梗塞感消失，咳嗽、气短明显减轻，精神体力不佳，食纳佳，夜休可，二便正常。方药：上方去黄芪、地骨皮，加硇砂至4g,急性子20g,守宫4g(研末冲服)。18剂，用法同前。三诊(6月15日)：自诉吞咽已无梗塞感，但食后胃脘痞满不适，精神差，肢冷畏寒，乏力，无胸痛，大便2天1次，睡眠差，舌淡苔白，脉弦细。方药：生晒参、半夏、槟榔、威灵仙各10g，麦冬、白术、炒莱菔子、焦三仙各15g，黄连6g，枳实、黄芪、石见穿各30g，硇砂3g(研冲服)，炙甘草5g。12剂，同前服用。此后以2012年首诊方及3月29日方为基础变换，已间断服中药1年余。2014年1月22日复诊：患者病情稳定，胸骨后稍感不适但吞咽无梗塞感。复查CT示：食管壁局部增厚，未见明显转移病灶。继以气阴两虚，痰瘀毒结调治，患者仍健在。

[1] 李 晶，刘亚娴.浅谈食管癌的中医治疗[J].陕西中医，2006 ，27(3)：319.

[2] 徐今宇，张卫国，王欣堂.老年人食管、贲门癌180例外科治疗分析[J].陕西医学杂志，2002,31(10):936.

[3] 高静东，张民庆.食管癌从疾瘀论治[J].四川中医，2006，25(02)：39-40.

(收稿2014-06-11；修回2014-07-25)

*第五批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(陕中医药〔2012〕46号)

食管癌/中医药疗法 中医师 @沈舒文(陕西) 临床经验

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.044