论《金匮要略》中痰饮病的证治

2015-04-04高怡婷周迎春

陕西中医 2015年3期

关键词：甘遂金匮要略痰饮

高怡婷周迎春

南方医科大学中医药学院(广州510515)

·医经研读·

论《金匮要略》中痰饮病的证治

高怡婷周迎春△

南方医科大学中医药学院(广州510515)

目的：探究《金匮要略》中张仲景对痰饮病的治疗及其中方药的现代临床应用及研究。方法：以《金匮要略》痰饮病的理论及治疗原则为依据，对痰饮病的病因病机及证治进行分析。结论：张仲景对痰饮病的论述为后世痰饮学说的形成奠定了基础，同时痰饮病篇的经方，临床运用广泛，疗效肯定。

痰饮病是体内水液代谢障碍，水液输布、运化失常，致水湿停聚于身体某一部位的病证。痰饮与宿食、瘀血一样，既是人体脏腑功能失调而产生的病理产物，也是疾病的继发病因。在《金匮要略》痰饮病篇中，仲师首创痰饮病名，并且对于痰饮病的证候分类、治则和方药做了详细的论述，开创了痰饮病辨证论治的先河。现主要对《金匮要略》中痰饮病的病机、证候分类和治法方药作简要概述，并对治疗痰饮病的方药作以分析。

1 痰饮病的病机 “痰饮”病名始见于《金匮要略》。晋唐时期,“痰”字与“淡”、“澹”相通。《说文解字》曰:“澹,水摇也”,用以说明水液动荡之貌[1]。而肺系咳出的、偏于黏稠的有形之痰，仲师称之为“浊”，或“浊唾”、“唾浊”。可见，仲师所论痰饮病，与后世所谓痰病学说有别。事实上，《金匮要略》饮、湿、水实为一物，只是停留的部位、临床证候有差别。马建岭认为痰饮虽可引起多种疾病，而与肺系疾病关系最为密切，并以痰饮病理论探讨慢性阻塞性肺病稳定期气道黏液高分泌机制及治疗方法[2]。

对于痰饮病的病机，仲师虽未做详细的论述，但他指出，“病痰饮者，当以温药和之”，这是治疗痰饮病的治则。从“温药和之”的治则及仲师治疗痰饮病的方药来看，痰饮病篇所论痰饮为阴邪，痰饮病的病机为脏腑阳气虚衰，无法正常运化水液所致。清代邹澍《本经疏证》云：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”，诠释了人体水液代谢的过程。清代经方大家黄元御在《四圣心源》中指出，“痰饮者，肺肾之病也，而根原于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本”。他强调了“阳衰土湿”是痰饮病发病过程中重要而关键的因素，这与仲师的学术思想一致。

2 痰饮病的治则 “病痰饮者，当以温药和之”,这是整个《金匮要略》水饮为病的基本治法和治则。

2.1 为何用“温药” 正如魏荔彤在《金匮要略本义》中所说，“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也”。饮邪为阴邪，需要阳气的推动才能运化。温药能温阳化饮、化气利水，是治疗痰饮病的不二法门。

2.2 何为“和之” 仲师为什么用“和”字而非“补”、“化”等字？《说文解字》对“和”字的解释是：“和，相应也”。有是证，用是药。仲师用“和”字，体现了中医辨证论治、调和阴阳之意。但是，痰饮病非只用温燥之药。过于温补，有闭门留寇之患；过于刚燥，有损伤正气之嫌。所以“和之”既包括温补，也相应地包含了行、消、开、导之法。温阳化饮为本，行、消、开、导为标。对于饮邪重症，仲师会选择峻猛的方剂利水，如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、甘遂半夏汤等，这也符合“和”字之意。清代医家芬余氏总结得最为精准：“《金匮》论饮重在阳衰，治法重在逐水。逐水之法，贵因势利导。或使之外出，而从汗解；或使之内泄，而从利解，无多歧也”。因势利导，“其在皮者，汗而发之；其在下者，引而竭之”，同样属于“和之”的范围。

3 痰饮病的证治仲师对痰饮病分类的依据有三 :①是饮邪停聚人体的部位; ②是临床表现的主要症状;③是饮邪流动之态势，并涉及病因病机综合考虑而定[3]。痰饮病开篇仲师即根据饮停部位指出痰饮分为痰饮、悬饮、溢饮和支饮四类。在四饮的基础上，仲师补充了四饮影响五脏所主部位产生的临床证候，纵向归纳了痰饮病的分类，便于更好地指导临床。后文又提出了留饮及伏饮，留饮强调饮邪留而不去，伏饮则是潜伏不出，一旦伏饮被外邪所诱发，则发而为病。后世把《金匮要略》这种饮病分类特点称为“四饮六证”。遵循仲师痰饮病篇中所归纳排列的顺序，按照四饮方证相应，对治疗痰饮病的方药进行简要的归纳总结。

3.1 狭义痰饮的方药论治苓桂术甘汤：此方被称为“化饮第一方”。狭义痰饮为饮停心下(胃)所导致的水饮上逆犯肺。现代临床运用此方治疗冠心病心力衰竭，在常规西药治疗基础上加用苓桂术甘汤，可提高患者的总有效率、LVEF，降低血浆BNP水平，且无不良反应[4]。

肾气丸：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。肾气丸虽重用干地黄，但方中少量的桂枝、附子，有“少火生气”之效，正是此方精髓，符合“温药和之”的基本治疗原则。肾气虚弱，气化失司，不能化气利水，水饮内停，水气上泛心下而为短气。肾气不足，气化不行，则小便不利。“欲引其气，必蠲其饮”，故“当从小便去之”，气化水行，饮有出路，则短气自除。对于证属痰饮病范畴的小儿咳嗽变异型哮喘(CVA)，临床上在布地奈德联合特布他林雾化吸入基础上加用金匮肾气丸，能明显改善CVA患儿肺通气功能，减少症状复发和典型哮喘转化率[5]。

己椒苈黄丸：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。水走肠间，属于狭义痰饮的范畴。方中防己、椒目、葶苈利尿逐水，大黄泻下通利，葶苈和大黄兼泄肺与大肠，使饮邪前后分消。此方药物较为峻猛，故仲师于方后强调，“先食饮服一丸”，以免损伤胃气，这是仲师“保胃气”思想的体现。

五苓散：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。“假令瘦人”，属于狭义痰饮中“素盛今瘦”的范畴。五苓散在《伤寒论》中治疗太阳蓄水证，是泄下焦之水而止吐涎沫和癫眩。方中泽泻、白术为泽泻汤，治疗癫眩；茯苓利水治悸，猪苓利水，桂枝平冲降逆，以解水气上逆之痰饮。王春媚用五苓散治疗痰饮病中水走肠间的慢性腹泻，总有效率达95.7%[6]。

甘遂半夏汤：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”。“心下续坚满”，属狭义痰饮、留饮范畴。“其人欲自利，利反快”，下利后“心下续坚满”，没有减轻，这是留饮的特点，病程长，病势重，难以祛除。方中用甘遂、半夏祛水，芍药、甘草缓急止痛，因势利导，使水从小便而出。甘遂和甘草属十八反，在此取其相反相成之意。

3.2 悬饮的方药论治十枣汤：“病悬饮者，十枣汤主之”，十枣汤是逐水的峻剂。恐伤胃气，仲师特别交代，要先服用少许，若利尿效果不佳，次日加量；等利尿后，需用“糜粥自养”。柯韵伯认为“甘遂、芫花、大戟，皆辛苦气寒，而秉性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣”[7]。现代临床报道，十枣汤加葱白敷脐治疗肝硬化腹水，能使腹水在短时间内得以消退，疗效确切，尤适用于不能耐受口服中药的患者[8]。

3.3 溢饮的方药论治大青龙汤、小青龙汤：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。大青龙汤长于治疗内热，小青龙汤长于温化寒饮。现代药理学和临床应用文献研究表明，小青龙汤具有止咳、平喘、抗炎、解热、抑菌、抗过敏、增强免疫、抗癌等作用，对于慢性支气管炎、支气管哮喘、COPD等呼吸系统疾病，疗效显著[9]。

3.4 支饮的方药论治木防己汤：用于“膈间支饮”，水停心下，往上冲逆，致病人“喘满”。方中木防己祛水泄下焦，桂枝平冲降逆，人参治疗胃虚而导致的“心下痞坚”，石膏清热。

泽泻汤：本方的主证是“苦冒眩”，饮邪上逆而导致眩晕，病机乃清阳不升，浊阴上冒。方中泽泻利水，偏寒，白术辛温，健脾利水，厚中土而防水。

葶苈大枣泻肺汤：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，主治肺痈和支饮，源于肺气壅遏，呼吸不利，“不得息”。目前常用于治疗肝硬化失代偿期腹水所致的呼吸困难。本方属峻剂，应综合考虑患者状况，小心使用。

小半夏汤、小半夏加茯苓汤：前者主证是呕吐，心下有水饮停留，水气上逆，呕吐。如果在呕吐的基础上出现了眩悸，则应使用小半夏加茯苓汤。茯苓加强利水，予饮邪以出路。目前常用小半夏加茯苓汤治疗顽固性呃逆。

以上诸方皆遵照“病痰饮者,当以温药和之”的总治则,既有温化痰饮的治本之法，又不乏有行、消、开、导、清诸法,充分体现了仲师辨证论治的精神,亦为后世痰饮学说的形成奠定了基础。

[1] 王雪华，祖丹，桑希生. 《金匮要略》—痰饮病篇概要[J]. 中国中医药现代远程教育,2003，1(07):15-17.

[2] 马建岭，席宁，史利卿. 以中医痰饮病机理论探讨慢性阻塞性肺疾病稳定期气道黏液高分泌机制及治疗方法[J]. 北京中医药大学学报(中医临床版),2012，48(03):37-39.

[3] 徐艳玲. 论《金匮要略方论》痰饮的证治析“病痰饮者当以温药和之”[J]. 辽宁中医杂志,2010，49(11):2147-2149.

[4] 刘东敏，赵明君. 加味苓桂术甘汤治疗冠心病心衰34例[J]. 陕西中医,2011,32(09):1190-1192.

[5] 王中甫. 金匮肾气丸治疗小儿咳嗽变异性哮喘55例疗效观察[J]. 中国儿科杂志，2010，6(4)：17-19.

[6] 王春媚. 五苓散治疗慢性腹泻70例[J]. 陕西中医,2014,35(01):16-17.

[7] 于伯海. 伤寒金匮温病名著集成[M]. 北京:华夏出版社,1997：393.