介入治疗在下肢动脉硬化闭塞症中的应用价值

郭上玮

动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis occlusion)又称闭塞型周围动脉硬化(peripheral arterial disease，PAD)，一般是指由于动脉粥样硬化导致的上肢或下肢动脉血供受阻，从而出现肢体缺血的症状与体征的一组疾病，是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现。该病多余60岁以后发病，男性患者明显多于女性。病变的发展使组织缺血逐步加重，症状由间歇性跛行逐渐演变为患肢静息痛，进而导致肢体发生溃疡或者坏死。以往，临床对下肢动脉硬化闭塞症的治疗多采用药物治疗或者手术治疗的方式［1］，但其治疗效果并不十分理想，且应用条件较为局限。因此，积极探索一种安全有效的治疗方式十分重要。随着医学的发展，特别是介入治疗技术的不断进步，临床医师逐渐开始尝试将介入技术应用于下至动脉硬化闭塞症的治疗中，并取得了一定的效果。因此，笔者随机选取了2012年10月至2013年10月间在我院治疗的120例下肢动脉硬化闭塞症患者作为研究对象，并采用介入技术对患者进行了治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月至2013年10月间在我院治疗的收治的240例下肢动脉硬化闭塞症患者作为研究对象，其中男196例，女44例;年龄40～81岁，平均年龄(46.8±3.7)岁。根据患者入院顺序进行编号，之后采用随机数表法将患者随机分入观察组和对照组，每组120例。观察组中，男99例，女21例;年龄40～81岁，平均年龄(46.4±2.1)岁;对照组中，男97例，女23例;年龄46～80岁，平均年龄(47.3±3.5)岁。2组性别比和年龄比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有入选患者在参与研究前均已被详细告知本研究可能带来的风险和治疗收益，且患者和家属均同意参与本研究，并签署知情同意书。本研究已经过我院人体试验伦理学委员会谈论通过并批准备案。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:本研究纳入标准:①按照《内科学(第7版)》所列诊断标准确诊为下肢动脉硬化闭塞症的患者:患者有间歇性跛行或静息痛，运动后患肢局部出现疼痛、麻木、无力或紧束感，停止运动后症状既缓解;查体病变血管远端动脉搏动减弱或消失、病变部位连续性杂音或单纯收缩期杂音，患肢皮温较低，皮肤营养不良、水肿、溃疡、坏疽，皮肤浅表静脉充盈时间＞15 s等体征;Doppler检查发现下肢动脉节段间有压力差，换算后踝肱指数＜0.9，且血流速度曲线趋于平坦，超声现象检查和CT/MRI检查发现血栓。②患者合并介入治疗指征，且自愿接受进入治疗［2］。

1.2.2 排除标准:①合并严重高血压、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤等可能对治疗造成影响的疾病的患者;②合并精神异常的患者;③合并或可能合并介入治疗禁忌证的患者;④合并本研究所用药物应用禁忌证的患者。

1.3 剔除标准 (1)中途退出的患者;(2)未严格按照医嘱进行治疗的患者;(3)失访的患者。

1.4 方法 2组患者均采取积极干预发病相关因素的治疗，包括戒烟、控制血压和血糖、调脂，对患肢进行清洁和保湿、防外伤等治疗，对有静息痛患者予低坡卧位以增加下肢血流。(1)对照组:给予对照组患者常规药物治疗，包括阿司匹林抗血小板口服抗凝治疗和前列腺素静脉滴注扩张血管治疗等。(2)观察组:在对照组的基础上给予介入治疗，具体方法为［3］:对患者进行常规局部麻醉之后，利用改良seldinger技术进行穿刺，将导管插入病变动脉。待穿刺成功之后，利用动脉造影技术确定病变动脉的具体位置和长度，然后将肝素5 000 U注入动脉中予以抗凝处理。将导丝通过病变段动脉，置入金属支架。如果患者血管腔内完全闭塞，则先利用球囊导管对闭塞部位进行适度扩张之后，再置入金属支架。治疗结束后，给予患者低分子量肝素抗凝治疗。

1.5 疗效判定标准 观察比较2组患者治疗后疗效情况、不良反应和并发症情况以评价介入治疗的治疗效果。疗效情况观察评价标准为:(1)治愈:患者自觉临床所有症状均完全消失，肢体血液循环得到显著改善，胫后动脉或者足背动脉搏动情况恢复至正常水平，肢体侧支循环建立，经临床检查血管情况恢复至正常水平;(2)显效:患者自觉临床各项症状得到一定的好转，肢体血液循环较之治疗前一定程度改善，胫后动脉或者足背动脉搏动情况出现明显好转;(3)有效:患者自觉各项临床症状得到一定的好转，经检查胫后动脉或者足背动脉搏动情况以及肢体血液循环情况均略有改善;(4)无效:患者自觉临床各项症状较之治疗前未出现明显改变或加重［2］。最终统计时，将治愈和显效以及有效均计入总有效率中。

1.6 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疗效情况比较 经统计，在治疗总有效率方面，观察组的显著高于对照组(χ2=7.93，P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗效果分析 n=120，例(%)

2.2 2组患者不良反应及并发症情况比较 观察组患者药物不良反应发生率为2.00%，对照组为3.00%，差异无统计学意义(P＞0.05)，但是患者介入治疗后并发症发生率达10.00%，不良反应和并发症发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者不良反应和并发症情况比较n=120，例(%)

3 讨论

动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最为常见，对人体的危害较大。

3.1 下肢动脉硬化闭塞症 下肢动脉硬化闭塞症是一种缺血性疾病，患者由于各种原因发生血管壁内皮细胞损伤，之后在损伤部位出现脂质浸润和凝血斑块附着，随着斑块不断扩大，最终形成血栓，使血管变窄或闭塞，导致血流量减少或完全中断，从而引发各种缺血症状［3］。膝下动脉病变在临床治疗上，是一个难题。主要原因是，下肢动脉远离心脏，压力差小，血流速度慢，血栓闭塞会逐渐形成，导致动脉粥样硬化斑块，多节段弥漫性。病变钙化严重，末梢动脉流出道差。近几年来，膝以下病变的腔内治疗，有了大宗病例的实践。被视为禁区的下肢动脉硬化闭塞问题，得到了改观。主要功劳要归功于高品质介入器材，精准的影像设备的高灵敏度。娴熟的血管腔内技术，以及内膜下血管成形术，在治疗上的广泛应用。开辟了下肢动脉硬化闭塞治疗的新途径。在各种治疗方法里，作为首选的治疗方法。

由于现代人饮食习惯的改变以及人口老龄化的进展，此病的发病率越来越高，尤以45岁以上男性多见。其症状与关节炎、腰椎间盘突出压迫等引起的腰腿痛相似，所以很容易被当成一般的老年性疼痛而被忽略，以至于发展到下肢出现缺血性溃烂了才引起重视。因为下肢缺血坏死后多数患者痛苦不堪，严重影响工作和生活质量，且皮肤溃烂后愈合极其困难，容易引起难治性感染，甚至导致败血症，很多患者需要截肢才能保住性命。

3.2 下肢动脉硬化闭塞症的治疗 以往对下肢动脉硬化闭塞症进行治疗的时候，大多采用抗血小板、扩张血管等药物治疗为主，但效果不甚理想，不仅临床治愈率较低，而且非常容易出现各种出血倾向相关并发症，甚至引发脑出血而危及患者生命。另外还可以采用外科手术治疗的方式，例如动脉旁路术、动脉内膜剥离术和解剖外旁路术。但是，外科手术并发症多、手术创伤大、住院周期长等缺点，大多患者不适合或难以接受手术。尤其对一些高龄患者来说，大多难以耐受［4］。加上一些老年患者等病情复杂，多伴有心、脑血管疾病，对较大风险的手术耐受能力差，不适宜外科手术治疗。因此，如何有效减少治疗过程中的创伤，提高手术的安全性，成为治疗下肢动脉硬化闭塞症的重要课题。随着介入医学的不断进步，介入技术的迅猛发展，介入治疗以其适应证广、创伤小、并发症低、可重复治疗和显著的临床效果已逐渐成为临床治疗下肢动脉闭塞性疾病的首选治疗方法之一。血管腔内介入治疗因具有创伤小、安全性高、疗效确切、可重复进行等优点，已日益为越来越多人所选择。李维颜等［5］即报道，介入治疗老年下肢动脉硬化闭塞症患者可以获得良好的临床效果。治疗过程中，手术只需要在大腿根部开一个半粒米大的口子，将导丝等微创器械送到病变动脉内，再对病变的动脉进行球囊扩张、安放支架，便可打通狭窄闭塞的血管。介入治疗成功的前提是穿刺人路的成功建立，治疗过程中，对患者进行局部麻醉后，通过切开较少的皮肤，在血管造影机下经股动脉将导丝等微创器械送到病变动脉内，再对病变的动脉进行球囊扩张、安放支架，便可打通狭窄闭塞的血管。本研究最终结果显示，利用介入疗法进行治疗的观察组的治疗有效率有92.5%，显著高于使用常规药物治疗对照组的81.8%(χ2=7.93，P＜0.05)。提示较传统的药物治疗方式，利用介入治疗方式来治疗下肢动脉硬化闭塞症可以获得较好的临床效果。但是，介入治疗也有可能会导致各种术中并发症的出现，例如严重出血，大多是优于关闭伤口时止血不彻底，血管吻合不细致，术毕时没有中和体内的肝素、血液丧失和体液替代所致的稀释性凝血障碍等所引起。以及急性主-股动脉移植物闭塞，多见于股动脉的吻合口，主要是操作不当的原因，偶然是后腹膜隧道内的移植物扭曲所致。远期并发症有移植物闭塞、假性动脉瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主动脉肠瘘等。孟晓明等［6］通过研究报道，对下肢动脉硬化闭塞症患者予以介入方法治疗之后，在围术期会出现并发症，所有患者均有一侧或双侧下肢发冷、麻木。管强等［7］也报道，下肢动脉硬化闭塞症介入治疗会导致并发症的出现。但是，本研究中，受到研究时间等的限制，并没有对介入术后的并发症相关情况予以探讨。

3.3 研究体会 下肢动脉硬化闭塞症症状与关节炎、腰椎间盘突出压迫等引起的腰腿痛相似，所以很容易被当成一般的老年性疼痛而被忽略，不少患者往往发展到下肢出现缺血性溃烂了才引起重视。因为下肢缺血坏死后多数患者痛苦不堪，严重影响工作和生活质量，而且皮肤溃烂后愈合极其困难，容易引起难治性感染，甚至导致败血症，很多患者需要截肢才能保住性命。由于下肢动脉硬化闭塞症患者多数合并有糖尿病、高血压、心脑血管疾病等，因此对药物治或者外科手术治疗的耐受性较差［8］。而介入治疗属于微创治疗，对患者造成的创伤较小，术后恢复快，且即便治疗失败仍可及时的中转为普通外科手术进行治疗，因此安全性较高。而且，这种血管腔内介入治疗还具有创伤小、可重复进行等诸多优点。但是，术中操作必须轻柔，临床多数并发症如血管破裂、动脉夹层和血管痉挛闭塞多与操作手法粗暴有关。尤其是交换超硬导丝，导丝远端不宜进入远端血管太远。因此，治疗过程中，要注意严格掌握介入适应证，并注意提高操作水平，以保证医疗质量。总之，下肢动脉硬化闭塞症血管腔内介入治疗具有创伤性小、安全性高、操作简便、较快的术后恢复等独到的优势，是诊治血管性疾病的发展方向［9］。

另外，治疗过程中，应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全身治疗，提高生存率，而非仅仅局限于挽救肢体。如本次研究中，观察组患者的术后并发症发生率为 10.00%，明显低于冯英璞等［10］报道的23.30%的发生率，证明临床医师通过熟练手术操作可以有效降低并发症的发生率，提高治疗效果。

综上所述，介入治疗具有微创、高效等诸多有点，并且创伤小，恢复快，在临床上可以重复治疗，应用于下肢动脉硬化闭塞症的临床治疗中可以获得良好的临床效果，具有较高的应用价值，值得临床推广应用。

1 叶弘，臧晓鹭.中药熏洗辅助治疗以静息痛为主诉的老年下肢动脉硬化闭塞症30例.中国老年学杂志，2013，33:4041-4042.

2 高印生，姚玮，张君儒，等.补阳还五汤在下肢动脉硬化闭塞症介入治疗中的应用研究.河北医药，2011，33:2051-2053.

3 段洁，吴爱须，张丽芳，等.下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病患者介入治疗护理.河北医药，2010，32:2924-2925.

4 Rom M，Bonvini RF，Righini IM.Role of endovascular thempy in the management of patients with lower extremity athemsclemtic disease accordingto new EuIopeaIl guidelines.Rev Med suisse，2012，308:1164-1166，1168-1169.

5 李维颜，张毅.介入治疗老年下肢动脉硬化闭塞症患者的疗效.中国老年学杂志，2013，33:5439-5440.

6 孟晓明，汪建中，贾宝洋，等.介入治疗下肢动脉硬化闭塞症后出现重要脏器并发症的影响因素.中国老年学杂志，2013，33:1949-1950.

7 管强，段红永，梁宁，等.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗及并发症分析.中华普通外科杂志，2014，29:203-206.

8 王甫能，郎江明.介入治疗在糖尿病足下肢动脉硬化闭塞症治疗中的重要性.实用医学杂志，2012，28:2663-2665.

9 Dormandy JA，Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease(PAD).TASC Working group.TransAtlantic InterSociery Cunsesus(TASC)J Vasc Surg，2000，31:S144-S296.

10 冯英璞，张桂芳，刘东苗，等.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗术后并发症的观察与护理.中国当代医药，2010，17:98-99.