2型糖尿病患者甲状腺功能状态的分析

李静波 林静娜 王化鹏

糖尿病与甲状腺疾病是比较常见的两种内分泌代谢性疾病，除胰岛素以外，糖尿病的还发生存在着多种激素分泌的异常，其中甲状腺激素是很重要的一种。甲状腺激素的异常可能作为病因参与糖尿病的发病过程，并可能与糖尿病并发症有关。对于糖尿病和甲状腺功能异常的关系早已广为人知，早期的研究是从1979年开始的［1］，从此，很多国家进行研究调查甲状腺功能异常在糖尿病人群中的患病率，结果差异很大。在普通人群中，甲状腺功能异常发生率为6.6% ～13.4%［2］，在糖尿病患者中的发病率为 10% ～24%［2，3］。了解糖尿病患者甲状腺功能状态的流行病学特点以及两者的相关性十分必要。本研究对2型糖尿病患者甲状腺功能状态进行了分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月至2013年11月在我院住院的2型糖尿病患者377例，其中男174例，女203例;年龄34～72岁，平均年龄(58±10)岁，均符合WHO 1999年2型糖尿病的诊断标准，排除既往甲状腺疾病、急性并发症(如高渗性昏迷，酮症，感染等)、肿瘤、严重肝肾疾病和其他内分泌免疫疾病。另选取本院健康体检者206例作为对照组，其中男93例，女113例;年龄35～68岁，平均(54±11.3)岁。2组年龄和性别分布差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 受试者禁食10 h后空腹抽取静脉血，应用电化学发光免疫法化验血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)以及甲状腺球蛋白抗体(TGAb)水平。

1.3 诊断标准

1.3.1 甲状腺功能正常值:FT3:2.63～5.7 pmol/L，FT4:9.01 ～ 19.05 pmol/L，TSH:0.35 ～ 4.94 μU/ml，TPOAb测量范围是0～34 U/ml，TGAb测量范围是0～115 U/ml。

1.3.2 甲亢:TSH ＜0.35 mU/L、FT3＞5.7 pmol/L、FT4＞19.05 pmol/L;亚临床甲亢:TSH ＜0.35 mU/L，FT3、FT4均在正常范围;甲减:TSH ＞4.94 mU/L，FT3＜2.63 pmol/L、FT4＜9.01 pmol/L;亚临床甲减:TSH＞4.94 mU/L，FT3、FT4 均在正常范围。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组甲状腺功能异常率的比较 对照组中甲状腺异常18例，发生率为8.74%，其中甲状腺功能亢进症(甲亢)3例，发生率为1.46%，亚临床甲亢5例，发生率为2.43%，甲状腺功能减退症(甲减)4例，发生率1.94%，亚临床甲减6例，发生率2.91%;糖尿病组中甲状腺功能异常93例，发生率为24.67%，其中甲状腺功能亢进症13例，发生率为3.45%，亚临床甲亢23例，发生率为6.10%，甲状腺功能减退症19例，发生率5.04%、亚临床甲减38例(10.08%);糖尿病组甲状腺功能异常、甲亢、亚临床甲亢、甲减、亚临床甲减发生率均显著高于对照组(P＜0.01)。其中以亚临床甲减最为多见。见表1。

表1 2组甲状腺功能异常情况比较 例(%)

2.2 2组甲状腺抗体异常率的比较 糖尿病组TPOAb阳性率为29.97%(113/377)，对照组为12.14%(25/206)，糖尿病组TPOAb阳性率均明显高于对照组(P＜0.01);对照组 TGAb阳性率为6.80%(27/377)，糖尿病组为7.16%(14，206)，2 组间 TGAb 阳性率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组甲状腺抗体异常情况比较 例(%)

2.3 2组甲状腺激素水平的比较 糖尿病组FT3水平与对照组FT3水平比较两组间差异有统计学意义(P＜0.05);糖尿病组与对照组TSH水平比较2组间差异有统计学意义(P＜0.05);2组间FT4水平差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组甲状腺功能比较 ±s

表3 2组甲状腺功能比较 ±s

组别 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(μU/ml)对照组(n=206)4.2±0.4 14.8±2.0 1.1±0.4糖尿病组(n=377) 3.8±0.4 15.0±1.8 2.4±0.6 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

Radaideh等［5］对2型糖尿病患者进行调查研究，发现健康人群中甲状腺疾病患病率约为6.6%，与之相比，2型糖尿病患者甲状腺疾病患病率达12.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)。Diez等［6］报道的糖尿病合并甲状腺功能异常的发病率为34.2%。国内资料显示2型糖尿病合并甲状腺功能异常的患病率约为20.58%，其中2型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退的患病率高达9.93%［7］。国内外研究报道的糖尿病合并甲状腺疾病患病率差异较大，可能与当地人群的免疫状态、日常摄碘量和地理位置等因素有关系。本研究结果显示，糖尿病组甲状腺功能异常发生率为24.67%，其中甲亢发生率9.55%，甲减占15.12%，甲功异常以亚临床甲减多见。

2型糖尿病的发病机制为胰岛素分泌不足和(或)胰岛素抵抗，胰岛素分泌相对不足会导致甲状腺5’-脱碘酶活性下降，从而使T4经过外环脱碘生成T3减少;同时胰岛素也与甲状腺激素(TH)的外周代谢过程有关，它能够促使T4向T3的转化，胰岛素不足时T4向T3的转化减少，反T3生成增多，T3的生成减少。TH水平下降反馈引起腺垂体分泌TSH水平升高，从而进一步导致2型糖尿病患者甲状腺功能状态的异常。患者一旦出现甲状腺功能状态紊乱，还会进一步影响细胞能量代谢，使甲状腺滤泡细胞功能紊乱，降低甲状腺对TSH的反应性从而进一步减少TH的合成。糖尿病患者如果出现急性并发症的应激状态如全身代谢紊乱、组织缺血缺氧、外伤及感染等，可通过下丘脑-垂体-靶器官等途径影响甲状腺功能;应激状态下血皮质醇升高，抑制促甲状腺激素释放激素(TRH)分泌，同时甲状腺TSH对TRH作用的反应性也减弱。应激状态时体内的炎性介质如TNF-α、IL-1、IL-6及HSP等细胞因子增多，能够抑制甲状腺内过氧化物酶的合成，也可以阻断垂体轴TSH的释放，从而使总三碘甲状腺原氨酸(TT3)产生减少，这也是造成糖尿病合并甲状腺功能异常的原因之一。

本研究显示糖尿病组FT3及TSH水平与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)，这与以往研究结果一致。曾有研究表明2型糖尿病患者甲状腺激素水平改变主要表现是FT3水平的降低［8］。2型糖尿病患者血清中FT3的水平与血糖控制及胰岛β细胞分泌及胰岛素抵抗显著相关［9］。有研究发现在糖尿病患者中随着血糖水平下降，FT3水平呈逐渐上升趋势［10］，说明FT3水平与糖尿病严重程度相关。高糖状态与甲状腺功能状态异常之间关系的确切机制虽尚不十分明确，目前推测机制可能有:血糖控制不佳时高糖毒性作用使得T4通过非脱碘途径的降解增加，而脱碘形成T3显著减少;另外由于高糖状态下糖基化终末产物生成明显增加，这对甲状腺细胞和组织功能有直接的影响，抑制甲状腺激素的生成和转化;糖基化终产物还可通过与甲状腺滤泡细胞上的特异受体结合，进而氧化应激反应活化，激活转录因子NF-κB，诱导一些细胞因子表达上调，影响甲状腺功能和功能相关调控因子的表达［11］。体内FT3水平与胰岛素抵抗呈正相关，FT3水平降低的患者胰岛素抵抗程度呈现明显增高。在2型糖尿病患者中存在胰岛素抵抗的患者TSH水平明显高于无胰岛素抵抗患者，胰岛素抵抗与TSH水平显著相关。

甲状腺自身抗体阳性是甲状腺功能发生异常的危险因素。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)与甲状腺组织损伤有密切关系，能够造成甲状腺疾病。Howllowell等［12］的研究提出TPOAb与甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进均密切相关，而TGAb与两者均无关。本研究显示2型糖尿病患者中，TPOAb阳性率为29.97%，明显高于对照组的12.14%。提示糖尿病患者出现甲状腺自身免疫疾病的风险高于普通人群，TPOAb阳性的2型糖尿病患者发生甲状腺功能异常的风险较高。TPOAb滴度升高常预示甲状腺功能异常，即使是在自身免疫性甲状腺疾病的亚临床阶段［13］。TPOAb滴度升高提示甲状腺细胞破坏及淋巴细胞浸润，它能够通过细胞毒效应破坏甲状腺细胞，还能够抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制甲状腺激素的合成。因此甲状腺自身抗体阳性的2型糖尿病患者中甲状腺功能的异常比例较高，由于其起病隐匿，常易被忽视。

糖尿病一旦伴发甲状腺功能异常，可影响体内糖、脂及蛋白质代谢，加速糖尿病慢性并发症的发生发展。体内高TSH水平可以导致血脂异常、血液高血凝状态及血管内皮功能损伤，从而加速动脉粥样硬化进展，使得冠心病等大血管并发症发生率升高。因此，甲状腺功能减退能够促进2型糖尿病的进程，加速糖尿病慢性并发症的发生。甲亢同样与糖尿病并发症相关，亚临床甲亢患者心房颤动和心力衰竭的发病率明显增高，另外还会增加绝经后女性骨质疏松的风险［14］。

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