规范化、个体化疼痛管理模式在骨盆骨折患者中的应用效果

张亚辉 李秀婷 闫晓丽

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验，其与个体的生存极其重要［1］。目前已有研究表明:骨科创伤患者普遍存在疼痛，且疼痛都在中度以上，甚至是重度疼痛，而手术使患者不可避免出现疼痛的二次高峰，严重影响患者的生活质量及功能锻炼的依从性，最终影响手术的治疗效果［2］。随着医学模式的的转变及镇痛技术的提高，疼痛已经成为继体温、脉搏、呼吸、血压的“第五大生命体征”。疼痛护理在部分发达国家，已将疼痛列入护理教育的课程，并将疼痛控制的满意程度作为医疗护理质量管理的重要标准之一［3］。而在我国疼痛管理起步较晚，目前文献中关于骨盆骨折疼痛管理的报导不足，故本次研究选择我科骨盆骨折患者，探讨规范化、个体化的疼痛管理模式对骨盆骨折患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月至2014年12月在我科住院的骨盆骨折患者102例，年龄8～59岁，平均(40.8±2.8)岁;为消除患者间相互干扰，将我科4个病区中1、2病区收治的51例骨盆骨折患者设置为对照组，3、4病区收治患者51例设置为观察组。2组患者性别比、年龄、骨折部位、骨折类型及损伤程度等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)具有可比性。患者听力、视力良好，均无合并颅脑损伤、内脏损伤、活动性消化道溃疡或胃肠道出血，无妊娠期、哺乳期、无肝肾功能严重异常，未服用镇静剂和止痛药。

1.2 方法

1.2.1 对照组:沿用传统疼痛管理，住院期间患者主诉疼痛时通知医生，医生根据经验用药，手术时麻醉师根据患者镇痛要求使用患自控镇痛泵(PCA)，护士的职责是按时正确执行医嘱，负责应用止痛药物后效果的观察并记录。

1.2.2 观察组:疼痛管理模式:科室成立疼痛管理专业小组，由1名医生2名护士组成，均外出培训、学习，了解国内外最新的疼痛理念和治疗方案。按照疼痛管理流程即:评估→教育→评价→预先制定镇痛方案→持续效果评价规范疼痛管理［4］管理患者。

1.2.2.1 评估:内容包括:患者对疼痛的认知即对待疼痛的态度(出现疼痛时是否首先会告知护士还是尽量忍耐，是否是在忍耐不住时再告知护士);对疼痛治疗方案的了解程度;对待疼痛治疗的态度(是否担心止痛剂成瘾、损伤大脑或者对身体的其他影响)及对镇通效果的期望(完全无痛、能忍受、无所谓等)。

1.2.2.2 个体化教育:根据评估结果，针对患者及家属进行个体化的教育，包括疼痛产生的原因，讲解疼痛的危害，镇痛药物的作用及不良反应，非药物性镇痛方法，并通过提问的形式反馈患者掌握程度，对回答不满意或者不熟悉的内容再次进行有针对性的教育。

1.2.2.3 教育后评价:评价标准:患者能正确对待疼痛，并能对自身疼痛进行客观评分;疼痛评分在1～3分时，患者会利用分散注意力的方法进行缓解，疼痛评分≥4分时，患者主动告知护士;配合疼痛的规范治疗。

1.2.2.4 制定镇痛方案:入院后6 h内，由疼痛专业小组医师查看患者，并且根据患者的年龄、既往疼痛体验、骨折严重程度等综合制定术前镇痛方案;医师根据患者手术时间长短、手术范围大小与麻醉师沟通了解患者术中疼痛管理情况，制定术后镇痛方案。疼痛专业小组护士负责监督镇痛方案实施情况;对患者进行动态评估;观察并记录疼痛程度及镇痛效果。

1.2.2.5 持续效果评价:对患者的疼痛评估及疼痛实施效果进行评价，适时地对镇痛方案进行调整。

1.3 评价指标

1.3.1 疼痛评分:疼痛评分采用数字评分量表(Numerical rating scale，NRS)［5］，0 分为无痛，1 ～3 分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～8分为重度疼痛，9～10分为剧烈疼痛。2组患者均将疼痛评分绘制在特定的记录单上。以患者自评为依据，评估2次/d，新入院及术后96 h内评估4次/d，并在自制的疼痛评估记录单上以曲线的形式绘制并记录，取每日评分的平均值代表当天的疼痛强度。

1.3.2 休斯顿疼痛情况调查调查表:休斯顿疼痛情况调查表(HPOI)是由MeNeill等根据美国疼痛协会的患者结果问卷(POQ)基础上修订而成的一个新量表，作为评估患者疼痛情况及对疼痛控制满意度的评估工具，具有良好的信度和信度［6］。该问卷包括疼痛期望、疼痛程度、疼痛对情绪的影响、疼痛对日常生活的影响、疼痛控制感知状态和疼痛控制教育感知状况6个方，13个问题，33个条目，其中的9个问题每项均用0～10分数字评分法来评定，分值越高表示满意度越高。在患者入院后及手术后72 h由责任护士运用休斯顿疼痛情况调查表对比2组患者镇痛满意度。

1.3.3 睡眠时间:患者入院及术后72 h内，由护士巡视病房观察并记录夜间睡眠情况，结合晨起询问陪护人员，记录患者睡眠时间。

1.3.4 护理满意度调查:采用自行设计的“护理满意度调查表”，内容涉及患者及家属对护士的技术操作、护患沟通能力及住院期间的疼痛管理等共10个方面，每项分为5个等级，最好为10分，最差为0分，满分100分。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以统计表示，2组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疼痛评分比较 2组患者入院24 h内、入院后第1、2、3 天、手术当日及术后第 1、2、3、4 天的疼痛评分进行比较，观察组均优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者疼痛评分比较n=51，分，±s

表1 2组患者疼痛评分比较n=51，分，±s

组别 入院24 h 入院后第1天 入院后第2天 入院后第3天 术日 术后第1天 术后第2天 术后第3天 术后第4天对照组 9.4 ±0.7 9.3 ±0.7 9.2 ±0.7 9.0 ±0.8 8.7 ±0.9 8.2 ±0.9 8.1 ±0.9 7.8 ±0.8 8.0 ±1.0观察组 8.7 ±0.7 8.4 ±1.2 8.3 ±1.2 7.9 ±1.2 7.4 ±1.3 7.4 ±1.3 7.2 ±1.3 6.7 ±1.0 6.5 ±1.7 t值 4.111 4.971 4.597 5.541 7.347 3.854 3.946 3.2175.103 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05

2.2 2组患者夜间睡眠时间比较 2组患者的入院第1、2、3 天、手术日及术后第 1、2、3 天夜间睡眠时间进行比较，观察组均优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者夜间睡眠时间比较n=51，h，±s

表2 2组患者夜间睡眠时间比较n=51，h，±s

组别 入院第1天 入院第2天 入院第3天 术日 术后第1天 术后第2天 术后第3天对照组 6.2 ±0.8 6.2 ±0.8 6.5 ±1.3 7.0 ±0.8 7.1 ±0.8 7.4 ±1.2 7.5 ±1.0观察组 6.3 ±1.2 6.9 ±1.0 7.4 ±1.0 7.6 ±0.7 8.0 ±0.9 8.1 ±0.9 8.0 ±1.1 t值0.710 1.572 3.478 2.042 2.964 4.581 3.421 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2组患者满意度、疼痛管理评价及压疮发生率比较 2组患者对医务人员满意度、疼痛管理评价及压疮发生率进行比较，观察组优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者满意度、疼痛管理评价及压疮发生率比较n=51，例(%)

3 讨论

骨盆骨折多由交通伤等高能量损伤引起［7］，患者入院及手术治疗后常常普遍存在不同程度的疼痛，对机体的恢复会产生不同程度的影响，患者常由于突发的剧烈伤害及刺激导致血压升高、脉率增快、呼吸浅快、皮肤苍白、发汗、瞳孔扩大等症状，并出现焦虑不安、烦躁、失眠等心理变化，已有研究表明，疼痛及其应激反应会造成大量炎性介质异常释放，导致切口愈合延迟［8］。本次研究表明:骨盆骨折患者因惧怕疼痛而拒接翻身及进行下肢功能锻炼，从而大大增加了压疮的发生率。且疼痛刺激还可使患出现惊恐、焦虑、压抑、紧张等负面反应，甚至产生悲观、绝望的情绪，导致患者对治疗和预后失去信心，极大的影响了机体内环境的稳定，给患者带来恶性循环，甚至危及生命［8］。而传统的疼痛管理，医生、护士对疼痛不重视，患者呼叫或者主诉疼痛时，护士请示医生、然后遵医嘱用药，中间患者等待时间长，因此而产生的不愉快体验，从而导致患者疼痛控制不满意、不理想。因此，进行规范化、个体化的疼痛管理是医学发展的必然趋势。

本次研究发现:疼痛能否得到很好的控制，医务人员方面的原因首先取决于医护人员对镇痛理念的理解、接受程度，以及患对疼痛的重视程度，其次是医护人员对疼痛的准确评估;个别医生则担心使用吗啡等麻醉药物会引起患者呼吸抑制。患者方面绝大多数患者通常会认为骨折后必然会发生疼痛，疼痛时尽量忍耐，在忍耐达到极限时或者不能忍受时才会告知医护人员;其次是对疼痛、镇痛药物的的理解和疼痛程度的准确表达;有的患者担心用药会使伤口愈合及术后恢复减慢，引起胃肠道不适，担心使用麻醉药会成瘾，或者不愿增加医护负担，而通过增加自身对疼痛的耐受程度来忍耐疼痛，所以改变患者的传统观念，教会患者掌握正确的疼痛评估方法，提高镇痛治疗的依从性，是进行规范化管理的前提条件。

患者的主诉是疼痛评估的“金标准”［9］，是进行个性化疼痛管理的基础。研究表明，护士经常低估患者的疼痛，对疼痛的强度的评估护士和患者主诉不一致的几率占77%，有54%的护士低估了疼痛的强度［10］。本次研究发现:相同骨折类型，相似年龄，但因文化背景、教育程度及既往疼痛体验等不同患者对疼痛的反应及疼痛评分截然不同，随着年龄的增长，其对疼痛的感知和反应能力降低，疼痛较正常人敏感性低，所以进行疼痛管理时应充分重视患者的主诉，重视护患之间的交流和沟通是护理人员对患者病情信息的获取和收集的重要手段，是对进行患者对个体化疼痛管理的依据。

综上所述，规范化、个体化疼痛管理模式是一种更为人性化的管理模式，在坚持“以患者为中心”的理念指导下，更具有针对性、实施性和操作性，通过临床医生、护理人员、麻醉医师的大力配合，实施个体化疼痛管理明显降低了患者的疼痛程度，大大提高了患者对医务人员的满意度，减少了压疮并发症的发生，促进了患者的康复，是现代医学发展的必然趋势。

1 齐伟静，王亚娜，汪卫东，等.疼痛的中西医理论概述.中医杂志，2013，25:1698-1701.

2 王峻，王春莉，侯丽莉，等.创伤骨科无痛病房疼痛管理模式的建立与评价.护理研究，2014，21:2668-2670.

3 马晓雯.外科手术后疼痛护理.中国伤残医学，2008，16:107-108.

4 王峻，吴志群，楚丽娟，等.临床路径在创伤骨科无痛病房疼痛管理运用研究.护士进修杂志，2012，27:2274-2275.

5 王峻，李靖忠，段宝凤，等，盖俊三测单在创伤病房疼痛记录中的临床应用研究.国际护理学杂志，2011，30:743-745.

6 沈曲，李峥.休斯顿疼痛情况调查表信度和效度的研究.中华护理杂志，2006，41:1049-1051.

7 Petrisor BA，Bhandari M.Injuries to the pelvic ring:incidence，classification，associated injuries and mortality rates.Curr Orthop，2005，19:327-333.

8 Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，Agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit.Crit Care Med，2013，41:263-306.

9 Azzam PN，Alam A.Pain in the ICU:a psychiatric perspective.J Intensive Care Med，2013，28:140-150.

10 李津，张美芬，邢凤梅主编.外科护理学.第5版.北京:人民卫生出版社，2012.47.