侧脑室额角加枕角穿刺引流联合腰大池置管治疗急性丘脑出血全脑室铸型66例

陕西省咸阳市中心医院神经外科(咸阳712000)

刘振锋 刘江峰 魏亚辉 乔卫军 马 超 闫 海 张林林 陈 真



侧脑室额角加枕角穿刺引流联合腰大池置管治疗急性丘脑出血全脑室铸型66例

陕西省咸阳市中心医院神经外科(咸阳712000)

刘振锋 刘江峰 魏亚辉 乔卫军 马 超 闫 海 张林林 陈 真

目的：探讨侧脑室额角加枕角穿刺置管引流联合腰大池置管引流脑脊液治疗急性丘脑出血脑室铸型的疗效。方法：急性丘脑出血全脑室铸型患者66例,采用该方法治疗。分别对三四脑室畅通时间、血肿完全清除时间、远期生活(3月后)、病死率进行统计分析。结果：本组66病例,有8例于术后2～4 d死亡,病死率12.1%；其余58例,平均三、四脑室通畅时间6.5 d,脑室血肿完全清除时间12.6 d。3个月后随访神经功能预后：I级6例,Ⅱ级19例,III级28例,IV级2例,V级3例。结论：采用侧脑室额角枕角穿刺置管引流联合腰大池置管引流脑脊液疗效显著,预后恢复好。

我院自 2010年2月至2014 年 10 月行侧脑室额角加枕角穿刺引流联合腰大池置管引流脑脊液,并注入尿激酶的方法治疗急性丘脑出血全脑室铸型,效果明显,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 66例高血压丘脑出血患者,头颅CT检查,均为丘脑出血并破入脑室系统，至少有三或四脑室铸型，发病时间在1d以内。男 38 例,女 28 例,年龄46～80岁,平均年龄61岁。起病急,术前意识情况按格拉斯哥昏迷分级评分(GCS) 标准评定：4 分、5 分、6～8 分例分别为11例、19 例、36 例。出现单侧瞳孔散大、双侧瞳孔散大、双侧瞳孔缩小例数分别18 例、11 例、37 例。

2 方 法 脑室穿刺引流术：侧脑室额角穿刺于对侧冠状逢前2.5 cm、中线旁开2.0 cm为穿刺点,局麻+强化下常规消毒、铺巾,1%利多卡因5 ml局部浸润麻醉后,切开皮肤约2.5 cm,用电钻在穿刺点钻孔,骨蜡止血,电凝硬膜表面，尖刀“+”切开硬膜,电凝止血,14号硅胶软管向垂直于两外耳孔假想连线中点方向刺入脑组织,有突破感,拔出针芯可见血性脑脊液流出,引流管再深入1 cm,固定引流管,缝合头皮,外口接颅脑外引流器。枕角穿刺于枕外粗隆上方 6.0 cm,中线旁开3.0 cm为穿刺点,局部浸润麻醉,1%利多卡因5 ml局部浸润麻醉后,切开皮肤约2.5 cm,用电钻在穿刺点钻孔,骨蜡止血,电凝硬膜表面,尖刀“+”切开硬膜,电凝止血，14号硅胶软管平行正中矢状面，指向同侧眶上缘中点，余方法同上。腰大池置管术：患者取侧卧位,背部与床面垂直,穿刺点选取腰3～4间隙,局部标记。常规消毒,1%利多卡因3 ml局部浸润麻醉,先用 18G 穿刺针沿腰3～4间隙进针,拔除针芯,见有血性脑脊液流出,使用一次性腰大池引流器将导管置入腰大池(向头端方向置入约12～15 cm),见脑脊液引流通畅,固定引流管,接引流袋。引流管固定于床旁处,24 h 引流总量控制于180～200 ml,根据引流量适当调整引流管高度。行脑室额角加枕角穿刺引流置管后,术后第1天复查头颅CT后,引流管位置正常,脑室额角及枕角通过三通管交替给予生理盐水冲洗、置换，并注入尿激酶2～3万U，夹闭引流管,2 h后开放,2次/d。术后多次复查头颅CT,观察脑室出血引流程度及变化,如果三、四脑室通畅,证明脑脊液循环通路通畅无梗阻,尽早拔除脑室引流管。如果脑室引流管持续引流超过1周，三、四脑室仍未畅通,每日化验脑脊液,尽早发现有无颅内感染,及时治疗。拔除脑室引流管后尽早行腰大池置管引流,充分引流血性脑脊液,如果脑室仍有血肿,可鞘内注入尿激酶1～2万U,促进血肿溶解,充分引流血性脑脊液。

3 观察指标 三、四脑室畅通平均时间；脑室血肿完全清除时间；病死率；3个月后随访,按日常生活能力量表(ADL)，判断神经功能预后：I级,完全恢复日常生活；II级,部分恢复或可独立生活；III级,需人帮助，扶拐行走；IV级,卧床但保持意识；V级,植物生存状态。

4 结 果 本组66例患者,8例于术后2～4 d因脑干功能衰竭死亡,平均时间2.8 d,病死率12.1%。其余58例行脑室额角加枕角穿刺引流，三、四脑室通畅时间4～9 d,平均6.5 d；脑室血肿完全清除时间9～15 d,平均12.6 d。58例术后3个月后随访,其中ADL I级6例,Ⅱ级19例,III级28例,IV级2例,V级3例。

讨 论

高血压脑室出血的患者病情危重,临床表现严重,治疗效果差,病死率及病残率极高,传统的内外科治疗病死率高达 50%以上。丘脑出血极易破入侧脑室，尤其是内侧型出血，造成三、四脑室堵塞，脑脊液循环通路受阻，导致颅内压力在短时间内急剧上升，中线结构移位，脑组织受压变形，导致脑深部结构受到破坏，尤其是丘脑下部及脑干的损伤，可导致高热、消化道出血、电解质紊乱、分泌功能障碍、循环及呼吸功能障碍等，进一步可引起脑功能的不可逆损伤甚至脑干功能衰竭。还有血肿降解物，如血浆白蛋白、细胞膜性成分裂解及花生四烯酸、激肽、组胺、5-羟色胺、前列腺素、儿茶酚胺、血管紧张素等均能刺激产生自由基，并且引起大量水解酶释放，从而使脑水肿加重[1]。同时，出血流入蛛网膜下腔，导致脑血管痉挛，进一步造成脑组织缺血，如果累及范围广,持续时间长,是造成丘脑出血患者死亡及残疾的另一重要因素。因此,近来研究表明侧脑室穿刺引流,对于挽救患者生命非常重要。

本组治疗的优点：①侧脑室额角加枕角联合穿刺，快速释放出脑室内血凝块及血性脑脊液，达到快速降低颅内压，解除室间孔堵塞，避免引起对侧脑室内高压及梗阻性脑积水，对于挽救患者生命至关重要。②全脑室铸型患者，室间孔阻塞，出现梗阻性脑积水，行对侧脑室额角加同侧枕角穿刺引流后，一侧脑室注射尿激酶夹毕，另一侧引流管抬高(外耳廓上15cm)持续外引流，双侧交替注入尿激酶，可加快溶解血凝块，还可以在血肿腔内形成对流，利于引流，避免了颅内积气[2]，同时，可溶解丘脑区血肿，减轻脑水肿及继发性损害。③生理盐水冲洗、灌注，可防止堵管，同时对血性脑脊液起到廓清作用，利于引流。④可以缩短置管时间，减少了因置管时间较长引起的颅内感染并发症的发生。⑤能弥补单纯侧脑室钻孔的不足。侧脑室引流一般只能引流出导水管以上部位的脑室系统积血，腰大池置管持续外引流，可引流导水管以下的积血。因此，脑室引流管拔除后，再进行腰大池置管，释放脑脊液，能使蛛网膜下腔及脑室内残余积血进一步清除，最大程度降低脑血管痉挛、蛛网膜粘连、交通性脑积水等并发症的发生。

尿激酶不仅是纤溶酶原激动剂，同时也是外源性非特异纤溶酶的直接激动剂，有显著的溶解血肿作用，加快脑室积血溶解排出的速度,有利于引流脑室内血肿,缩短脑室置管时间,同时降低颅内感染率，通过引流管注入尿激酶,为局部用药，可以避免血浆α巨球蛋白对其活性的抑制，因此药物活性更好,可以起到局部溶解的效果，对全身其 他系统的影响小[3]。丘脑出血并全脑室铸型是高血压脑出血的高危重症患者,采用侧脑室额角、枕角穿刺引流联合腰大池置管治疗,三、四脑室通畅快,拔管时间缩短,患者意识障碍恢复快,减少了颅内感染发生率。同时可以缩短脑室出血的病理损害过程,减少并发症的发生,降低病死率等优点,可以成为一种新的、更有效的治疗丘脑出血破入脑室的手术方法。

本组研究表明丘脑出血全脑室铸型患者,尽早行侧脑室额角+枕角穿刺置管引流联合腰大池置管引流脑脊液治疗，提高了患者的治愈率及生存质量。由此可见此方法配合尿激酶的使用,对于治疗重度脑室出血非常有效，能够大大降低病死率,明显改善患者的预后,其效果令人满意。

[1] 张文斗.不同手术方式治疗高血压脑出血的效果[J].中国综合临床,2012,28：637-639.

[2] 陈 晨,贺震民,吴 旻,等.超早期微创穿刺引流加尿激酶治疗高血压脑出血的临床研究[J].河北医学,2013,19(3)：390-393.

[3] 黄春刚,张国栋,李建华，等.高血压脑出血微创术后超早期应用尿激酶的临床疗效分析[J].神经损伤与功能重建,2012,7(6)：413-414.

(收稿：2015-03-25)

颅内出血 侧脑室 导管, 留置 @腰大池置管 @丘脑出血

R743.34

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.048