ERCP治疗胆总管结石的围手术期护理配合

南俊波

(山西博爱医院，山西 太原　030001)



ERCP治疗胆总管结石的围手术期护理配合

南俊波

(山西博爱医院，山西 太原030001)

[摘要]目的：总结128例ERCP治疗胆总管结石围手术期护理体会，为ERCP围手术期护理配合提供参考。方法：总结2010～2013年行ERCP治疗疑似胆总管结石128例患者的临床资料，总结术中护理配合及围手术期护理经验。结果：122例一次取石成功，3例分两次取石成功，失败3 例，行外科手术治疗后痊愈。结论：ERCP具有一定的风险，熟练的术中配合及围手术期护理具有重要的意义。

[关键词]ERCP；胆总管结石；围手术期；护理

经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)，是指在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准[1]。尽管ERCP具有不开刀、创伤小、并发症少、恢复快、 花费少、可重复操作等特点,已成为治疗胆总管结石的首选方法[2]，但其作为一种侵袭性操作仍存在一定的风险。因此提高ERCP的安全性非常重要，科学合理的护理是重要的措施之一。现将护理经验报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2010～2013年，山西博爱医院行ERCP治疗疑似胆总管结石128例，其中男70例，女 58例，平均年龄61.3岁。术前均有不同程度右上腹疼痛，68例伴发热，12例伴黄疸，27例伴恶心、呕吐。腹部B超、CT或胰胆管显影(MRCP)示:所有病例均提示胆总管扩张，胆管结石126例，胰腺端胆管扩张2例。

1.2方法

协助患者取俯卧位，左臂放在背后，头偏向右侧，头下垫一小枕抬高约10～15 cm，右胸部下垫一软枕，右腿稍屈曲。利用内镜技术将十二指肠镜循腔插至十二指肠降部乳头开口处，根据乳头大小及形状选择合适的导管插入胆总管，抽取胆汁得到证实，然后缓慢注入造影剂显影，拍片证实胆总管结石后，将乳头电切刀插入胆总管行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)。根据结石的位置、大小、形状和数目，选择采用取石网篮及球囊取出结石。当结石大小超过1.5 cm时可使用碎石网篮碎石后再行取出。胆总管多发结石和泥沙堆积一次难以取尽，需放置鼻胆管引流(ENBD), 3 d后造影复查如仍有结石再次取石，如无残余结石拔除引流管。术中根据拍片要求随时调整体位。术后3 h及24 h查血常规、血尿淀粉酶的变化。严密监测患者的生命体征，观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及黑便等症状。术后第1、3个月门诊超声复查2次。

2护理配合

2.1术前护理

2.1.1心理护理术前播放ERCP视频，为患者及家属讲解手术的优越性和必要性、术中配合动作及注意事项、术中可能出现的恶心、呕吐、腹痛等不适症状以及手术过程，介绍成功病例，增加患者的信心，解除顾虑和恐惧心理，增加治疗的依从性。

2.1.2术前准备a) 确定患者无手术禁忌症，签署侵入性检查(手术)同意书；b) 确定患者近期未应用造影剂(如进行CT或钡剂造影检查)，因为残留造影剂可能造成术中视野不清；c) 检查心电图、血常规及凝血系列和血生化，腹部B超、CT及MRCP检查,做碘过敏试验；d) 嘱患者术前6～8 h禁食，衣着舒适，摘掉金属物品、活动的义齿和眼镜等；e) 术前10 min口服二甲基硅油3～5 mL，亦可前1天晚上服二甲基硅油片8片，以驱除胃肠内积气；术前15 min可肌注哌替啶针50 mg，术前5 min静推东莨菪碱注射液0.3 mg、地西泮注射液5～10 mg；嘱患者含服2%利多卡因胶浆20 mL，2 min后再慢慢吞咽，进行局部麻醉;使用有松紧带的牙垫，便于患者术中配合，以免恶心呕吐时将牙垫脱落。f) 留置PICC导管或右上肢留置静脉留置针，保证静脉通路，便于术中和抢救时用药。持续吸氧和心电监护。备好急救物品及药品。

2.2术中护理

当内镜医生将十二指肠镜插入十二指肠降部乳头开口处时，护士根据乳头大小及形状，选择合适的造影管，用无菌酒精纱布包裹，切勿折叠，交于术者手中。根据医生的要求不断调整造影管，直至送达胆总管，护士在X线监视下缓慢匀速地注入造影剂，0.2～0.6 mL/s，每分钟不超10 mL，待三级胆管显影即停止注药[3]。注意推注造影剂前应用无菌生理盐水将造影管内空气排出，以免气影误认为结石造成误诊。确定胆管内结石的数目、大小、形状及位置后行乳头肌切开。用取石网篮、球囊取石后置入鼻胆引流管。当结石>1.5 cm时，可使用碎石网篮碎石后再行取出。本组中有5例因患者年龄大、结石量多、体质差不能耐受长时间手术，分2次取石。术中保持患者呼吸道通畅，避免误吸。密切观察患者的意识、面色等病情变化，监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度，同时与患者进行心理沟通，发现异常及时配合医生采取措施。

2.3术后护理

2.3.1一般护理术后用平车护送患者返回病房，协助患者取侧卧位卧床休息，以防恶心呕吐时误吸。严密观察患者的生命体征、病情及尿量的变化。做好心理护理，观察并发症，促进早日康复[4]。

2.3.2饮食护理术后禁食8～12 h，禁食期间做好口腔护理，保持口腔湿润。若淀粉酶正常，可进低脂流食，逐渐过渡到低脂半流食，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦引起渗血[5]。留置鼻胆引流管的患者一般禁饮食24 h。

2.3.3鼻胆引流管的护理妥善固定引流管，保持引流管通畅，防止其打折、受压、堵塞或脱出，密切观察并记录引流液的特征及变化，发现异常及时报告医生。一般术后第一个24 h引流量在500～1 000 mL，清亮，黄褐色，引流液黏稠或不通畅时可能为结石堵塞，协助医师用无菌生理盐水进行低压冲洗。术后造影无结石，患者病情平稳可于3d后拔除引流管。鼻胆管的安放不能多于1周[6]。

2.3.4密切观察并发症

2.3.4.1急性胰腺炎和高淀粉酶血症急性胰腺炎是ERCP最为常见的术后并发症。急性胰腺炎的发生由于胆总管和胰管共同的开口，插管时易进入胰管，推注造影剂时量过多，压力过大进入胰管。本组中有12例出现一过性高淀粉酶血症，给予禁饮食且胃肠减压，使用生长抑素降低胰酶分泌，治疗后好转。无急性胰腺炎的发生。术后3 h、24 h检测患者的血常规及血尿淀粉酶参数，确保可能发生的胰腺炎能够被及时检测到。

2.3.4.2胆道感染观察患者有无寒颤高热、剧烈腹痛、黄疸未解除或加重、中毒性休克等症状，遵医嘱及时使用抗生素。本组中3例发生急性胆道感染，经药物治疗后好转。

2.3.4.3消化道穿孔主要原因为暴力操作、括约肌切开失控等造成。该并发症非常少见[7]，本组无此并发症发生。若患者出现剧烈腹痛，持续性加重或伴有腹膜刺激征，X线拍片发现膈下游离气体，考虑有穿孔，应尽快通知医生，并禁饮食、持续胃肠减压。必要时考虑行手术治疗。

2.3.4.4出血观察腹膜后或乳头肌切开处有无出血，有无呕吐咖啡色胃内容物或黑便、血压下降等情况，密切观察患者的生命体征、意识状态和尿量，保持有效的静脉通路，及时给予吸氧、止血、保暖等措施。本组2例乳头肌切开处渗血，经局部喷洒去甲肾上腺素液后止血，内镜退出前无渗血现象。无腹膜后出血病例发生。

3结果

本组128例中，经造影管或切开刀带黄斑马导丝选择性插管成功125例，其中经乳头肌切开一次取石成功122例，有3例因患者年龄大，结石量多、体质差不能耐受长时间手术，分2次取石。3例因插管困难择期行外科手术治疗。术后有轻度腹痛、发热16例，一过性血淀粉酶升高12例，胆道感染3例，均经药物治疗后好转。术中患者均有不同程度咽部刺激、恶心、呕吐、腹胀、轻度腹痛等症状。无急性胰腺炎、胃肠道穿孔及术后大出血等并发症及死亡病例。

4讨论

ERCP+EST是一种内科微创性介入治疗方法，因不开腹、无需全麻、创伤小、并发症少、可重复操作、可以缩短患者住院时间等特点而被临床广泛应用，尤其适用于结石数量比较多、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者。但其作为一种侵袭性操作仍具有一定的风险，除需要医师熟练的内镜操作技术和丰富的临床经验外，更需要术中默契的护理配合和精心的围手术期护理。ERCP治疗胆总管结石患者护理要点如下：a) ERCP前对患者进行针对性心理疏导，减轻患者的紧张、焦虑情绪，积极配合手术。b) 推注造影剂前将导管内空气排尽，以免产生伪影，影响检查和治疗效果；推注造影剂要缓慢，以免将胆总管内结石推至肝内单管，导致取石困难。c) 术中保证手术的无菌操作，避免引起逆行胆道感染；护士与医生配合默契，步调一致。d) 术后严密观察患者病情,实行预见性护理，及时发现并处理各项并发症。

总之，行ERCP治疗后有效的围手术期护理对于保证手术疗效、减少并发症的发生及促进患者康复具有重要的意义。

[参考文献]

[1]赖小英，徐永仙.内镜下乳头括约肌切开治疗胆总管结石的手术配合及护理[J].现代中西医结合杂志，2007，16(5)：685-686.

[2]贺照霞，刘伟，余海洋.ERCP治疗胆总管结石的术中配合计护理体会[J].中国医疗前沿，2013，8 (22)：101.

[3]吴爱京，江红玲.经内镜胰胆管造影术720例护理体会[J].中华保健医学杂志,2009,11(3)：231-232.

[4]吴齐男.182例内镜下治疗胆总管结石患者的配合及护理[J].全科护理，2009，7(1)：122-123.

[5]何金晓.37例内镜逆行胰胆管造影病人的护理[J].全科护理，2012. 10( 12A).3199 .

[6]龙迎.ERCP治疗胆总管结石的术中配合及护理[J].护理实践与研究，2010,7(7)：122.

[7]马吉安，张贵清，黎春华，等.经内镜逆行胰胆管造影并发症的防治探讨[J].中国消化内镜，2009,3(4)：27-29.

本文编辑：王立钧

[作者简介]南俊波，女，主管护师，从事临床护理工作

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]A

[文章编号]1671-0126(2015)02-0067-02