影响PPH术后尿潴留的若干问题*

梁国刚 毛伟征

(1.泰山医学院，山东泰安271016;2.青岛市立医院普外科，山东青岛266011)

影响PPH术后尿潴留的若干问题*

梁国刚1毛伟征2

(1.泰山医学院，山东泰安271016;2.青岛市立医院普外科，山东青岛266011)

目的探讨PPH术后尿潴留原因。方法回顾分析248例PPH术后临床资料，分析尿潴留发生原因。结果尿潴留是PPH术后常见并发症，老年、多产，麻醉，手术刺激，疼痛，输液因素是PPH术后尿潴留的高危因素。结论:影响PPH术后尿潴留的因素是多方面的，在围手术期处理经验的不断增加，麻醉方式的合理选择，手术过程的熟练操作和微创意识的不断提高下，PPH术后急性尿潴留的发生是可以有效降低。结论通过围手术期的积极处理，PPH术后尿潴留显著降低，有利于患者的术后的快速康复。

PPH;尿潴留;原因

痣占肛肠疾病的80.6%［1］，多数患者经保守治疗后可好转，但中、重度痣仍缺乏满意的治疗手段。我国自姚礼庆教授引进PPH术后［2］，在全国各地医院开展推广，PPH术具有手术时间短、术后疼痛轻、不改变肛门外形及不影响肛门的排气、排便的感觉等优点，被广大患者普遍接受。但是其主要的术后并发症疼痛、尿潴留、出血、肛门异物感，痔核再次脱出等，也一直困扰着临床医师，其中尿潴留为最常见并发症。本文就我院开展PPH术的临床体会结合近几年的文献，讨论PPH术后尿潴留的发生原因及处理措施，做一详细的综述。

1 资料和方法

1.1 资料采集

2010年4月～2014年4月经本院肛肠科行PPH手术患者248例，排除肛门直肠其他疾病，男性106例，女性142例，年龄20～76岁，Ⅲ度内痔87例，Ⅳ度161例。

1.2 术前准备

术前常规行胸片、心电图、化验肝、肾功能、凝血功能等，术前半小时排空膀胱尿液，开塞露20 ml肛门注入。

1.3PPH手术操作

采取腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，会阴部及直肠内常规消毒。根据中华医学会外科学分会暂行操作规范［3］，采用美国强生公司生产的痣粘膜环状切除吻合器，行单荷包缝合，高度在齿状线上2～5cm之间。对于吻合口部位搏动性出血，行可吸收线局部8字缝合或术后经肛门塞入少许止血纱布或油纱至吻合口处止血。

1.4 观察方法和标准

术后尿潴留诊断标准为PPH术后24 h内不能自行排尿需留置导尿。术后疼痛采用视觉模拟量表法(VAS)评价，VAS评分标准是从无痛到剧烈疼痛分为10级，无痛为0分，疼痛为10分。术后疼痛较重，VAS≥8分予镇痛剂治疗。

2 结果

手术时间平均20 min。据统计，术后24 h内并发尿潴留74例，占29.83%。其中年龄大于55岁的男患者43例，并发尿潴留21例，占48.83%。年龄大于55岁2胎以上女性68例，并发尿潴留32例，占47.05%。

3 讨论

1975年Thompson［4］首次提出痔的病理性静脉团实质上是肛垫(Anacushions)的病理性肥大，即肛垫学说，痔的研究有了突破性进展。1994年Loder等［5］进一步提出内痔发生的肛垫下移学说，即内痣是由于固定肛垫的悬韧带Treitz和Park发生损伤或断裂，导致肛垫脱垂和下移引起。鉴于上述论点的更新，Longo在1993年首例实行直肠内应用吻合器技术治疗脱垂的痔后，PPH术式迅速在全世界展开。然而，多种术后并发症给患者及医师也带来困扰。患者耐受性降低的主要原因之一是术后尿潴留，如何有效降低PPH术后尿潴留的发生率是改善患者术后康复的重要问题。综合文献和我们的临床研究体会，结果表明PPH术后尿潴留与年龄，麻醉，精神，直肠填塞物，术后疼痛程度，术中及术后输液量等诸多因素相关。

3.1 性别与年龄

Zaheer等［6］报道认为男性是尿潴留危险因素，Toyonaga等［7］则认为女性为高危因素。在我们的研究中发现，术后尿潴留的发生率与性别无明显相关性，反而55岁以上的老年男性和55岁以上2胎以上的老年女性均是高危人群。老年男性多伴有前列腺增生，手术刺激使前列腺充血、水肿，尿道平滑肌收缩，造成后尿道动力梗阻，而膀胱平滑肌收缩乏力，导致排尿困难。而老年多产女性则由于盆底筋膜损伤，盆地肌肉松弛，尿道及膀胱收缩乏力，更倾向于发生术后尿潴留。

在临床工作中对老年前列腺增生者，术前可给予哈乐缓释片口服，增加膀胱平滑肌收缩力。术前加强排尿训练，让病人适应在床上排尿的方式，术前积极处理原发病，反复与患者沟通，做好疏导解释工作，消除手术恐惧，稳定情绪，对高危因素患者在术中给予留置导尿，48 h后撤掉尿管，不要等到患者膀胱充盈到功能受损再使用导尿管。

3.2 麻醉原因

发自S2～4脊髓阶段的盆内脏神经支配膀胱逼尿肌，麻醉阻断肛门部感觉及松弛肛门括约肌的同时阻滞骨盆内脏神经，导致膀胱逼尿肌暂时性麻痹，而骶神经麻醉后恢复较晚，是引起尿潴留解剖学基础。

PPH多采用腰硬联合阻滞麻醉，一般在L3～4椎间隙穿刺给药，因麻醉阻滞了阴部神经和盆内脏神经，引起肛门部括约肌松弛，会阴部感觉丧失，同时也导致膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛，加上术后直肠填塞物压迫和刺激及疼痛等引起交感神经兴奋，逼尿肌收缩无力出现排尿困难，发生尿潴留［8］。而在临床观察中发现腰硬麻醉术后给予留置止痛泵病人出现尿潴留情况明显增高。PPH手术时间较短，因此在使用麻醉药剂量上宜较少，以降低由于麻醉药量过多导致急性尿潴留的发生率。

3.3 手术刺激原因

PPH术在阻断动静脉吻合终末支的同时，也损伤了植物神经，致吻合口对植物神经丛的刺激反射引起尿道括约肌的痉挛产生尿潴留［9］。蔡北源等认为手术刺激是导致术后尿潴留的主要因素之一［10］。手术时的粗暴操作对直肠、肛门周围组织的过度牵拉、扩张、挤压、电灼伤等造成局部黏膜损伤，组织水肿，导致术后疼痛剧烈，肛门周围肌群收缩引起尿道和膀胱括约肌痉挛，导致排尿困难而发生尿潴留。术中内核包缝合是否在同一平面，针距和组织深度是否适宜及拉紧内核包时粘膜及粘膜下组织受力均匀情况，旋转收紧吻合器时达到保险处，保持松紧适度不宜过紧，否则吻合口部位组织因压力过高挤碎，导致组织水肿严重，甚至出血，取出吻合器时要逆行旋转半圈，不要强力拉出，造成直肠粘膜二度损伤，甚至撕裂，都是PPH术后尿潴留的常见原因。

3.4 输液因素

PPH为消化道终末端手术，手术时间较短，术后第二天就可以进半流质饮食，机体对液体需求量不高。姚礼庆等认为PPH包括麻醉中补液量不超过1000 ml为宜［11］。膀胱正常容量为200～500 ml左右，术前、术中、术后的补液量过多，输液速度过快，在麻醉作用未消失前，使膀胱过度充盈，待麻醉作用消失后，膀胱平滑肌已疲劳无力，失去收缩能力，发生急性尿潴留。因此控制，术前，术中，术后的液体入量及输液速度，是减少PPH术后急性尿潴留的原因之一。

3.5 肛门内填塞物因素

PPH术后肛管直肠内常规放置油纱条或止血纱布等，起到压迫止血、引流、防止吻合口粘连等作用。肛门直肠区域神经分布丰富，对刺激较为敏感，肛门和尿道的肌肉在会阴部有广泛联系，肛门部疼痛会引起膀胱颈及尿道括约肌痉挛和麻痹，产生反射性排尿困难和尿潴留。如果填塞物过多、过紧，会直接受压迫膀胱颈部及尿道，而引起排尿困，同时因异物刺激至膀胱颈部及尿道平滑肌导致肌肉痉致尿潴留。会阴部术后创面敷料过多，丁字带结扎过紧，也会压迫尿道，或反射性引起膀胱部及尿道括约肌痉挛，同时包扎过紧也影响观察术后切口出血情况、引流物情况及排气、排便等问题。

3.6 精神因素

此类患者多心理承受能力较差，因对医学知识的缺乏，对医疗人员的误解，对疾病的治疗过程缺乏正确的认识，对新环境的不适，对手术的恐惧和术后疼痛的惧怕，导致精神极度紧张，可导致急性尿潴留，可在术前给予多次交流，进行心理疏导，必要时可给予一定镇静剂治疗。

3.7 疼痛因素

齿状线以下肛管上皮是受脊神经支配，对痛觉较敏锐，分布在齿状线以下的肛门神经，在齿状线上方1.0～1.5 cm的粘膜区也有分布。Duthy等发现肛瓣上方0.25～0.75 cm处肛管都有触觉，直肠粘膜内有丰富的念珠状无髓纤维，有神经干和Messner神经丛以及神经节［11］。PPH术在肛管齿状线上2～5 cm处切割、吻合，术后疼痛较轻。而吻合口越靠近齿状线，术后肛门疼痛越严重。手术操作中吻合口不在同一平面，内荷包缝合过深，过度牵拉肛管内粘膜组织，挤压肛门组织，过度扩肛，引起肛管上皮人为肛裂，合并肛瘘及肛门皮赘需要手术切除的，术后均组织水肿较重，肛门括约肌痉挛、剧烈疼痛，引起膀胱颈及尿道括约肌痉挛和麻痹，产生反射性排尿困难和尿潴留。而疼痛的程度往往与尿潴留呈正相关系，因此，要降低PPH术后尿潴留的发生率，有效的降低PPH术后肛门疼痛是十分重要的。

影响PPH术后尿潴留的因素是多方面的，在围手术期处理经验的不断增加，麻醉方式的合理选择，手术过程的熟练操作和微创意识的不断提高下，PPH术后急性尿潴留的发生是可以有效降低的。而降低导尿率是术后提高患者康复质量的重要内容之一。而在术后出现尿潴留，则应根据其生发特点，可采取以下几种措施:(1)在术后5～10h如排尿困难，应先检查丁字带及肛门敷料填塞情况，如过紧，可松解丁字带及取出敷料，减少局部刺激及解除压力梗阻，有利于排尿，但要密切观察创口有无渗血，防止局部出血;(2)精神紧张患者给予下腹部热敷，局部按摩及听水流声音进行诱导暗示;(3)对老年前列腺增生者，术后可给予哈乐缓释片0.2 mg，1次/d口服，增加膀胱平滑肌收缩力。必要时可以给予针刺足三里，也可采用新期的明1 m g肌肉注射，药后15～30 min嘱患者下床排尿。膀胱过度充盈、心脏病及重症肌无力患者慎用;(4)上诸法实施无效，患者膀胱显著充盈，应及时导尿，以减轻患者痛苦。并在患者积极参与下根据尿意及膀胱充盈度来决定放尿时间，以恢复膀胱功能，同时应严格无菌操作以防尿路感染。

同时提高医护人员对PPH术后尿潴留的认识程度及预防意识，可显著减少临床尿潴留发生率，提高患者术后耐受率，对医护人员的满意度及生存质量。

［1］李春雨，张有生.实用肛门手术学［M］.沈阳:辽宁学技术出版社，2005:95－96.

［2］姚礼庆，钟芸诗.痔上粘膜环形切除钉合术［M］.上海:上海科技教育出版社，2009:32－34.

［3］中华医学会外科分会肛肠病学组.痔诊治暂行标准［J］.中华外科杂志，2000，38(12):891.

［4］T homson WH F.T he nature of haemorrhoids［J］.Br J Surg，1975，62:542－552.

［5］Loder PB，Kamm MA，Nicholls RJ，et al.Haemorrhoids:pathology，pathophysiology and aetiology［J］.Br J Surg，1994，81:944－946.

［6］Zaheer S S，Reilly W T，Pember ton J H，et al.Urinaryre tention afte r opera tio ns fo r benig n a no r ecta ldiseases.［7］Toyonaga T，Matsushima M，Sog awa N，et al.Po stoperativ e urinar y r etentio n a fter surg er y fo r benig nano rectal disease:potentia l risk fac to r s and str ateg yfo r prev entio n［J］.Int J Co lor ec ta l Dis，2006，21(7):676－682.

［8］沈宇飞，梁承潇.PPH术后并发症的治疗对策［J］.结直肠肛门外科，2007，13(5):302－303.

［9］何雯玉.肛肠病术后并发尿潴留的原因和防治体会［J］.长春中医药大学学报，2007，23(3):74－75.

［10］蔡北源，任东林，秦有等.吻合器痔上黏膜环切钉合术后并发急性尿潴留42例分析［J］.广东医学，2007，28(9): 1456－1458.

［11］姚礼庆，钟芸诗.痔上粘膜环形切除钉合术.上海:上海科技教育出版社，2009:66－72.

Issues PPH influence postoperative urinary retention

LIANG Guo－gang MAO WEI－zheng
(Taian Medical College，Taian 271016，China)

Objective:To explore the reasons of postoperative urinary retention after PPH.Method:Retrospect the clinical data of 248 PPH patients，and analyze the reason of the occurrence of postoperative urinary retention after PPH.Result: Urinary retention is one common postoperative complication of PPH.The factors including the elderly，prolific，anesthesia，operation stimulation，pain and transfusion are high risk for postoperative urinary retention after PPH.Conclusions:Through the positive treatment of the perioperation period，the urineretention after the pph was decreased significantly and which is in favor of the patient＇s rehabilitation fast.

PPH;urinary retention;reasons

R605

A

1004-7115(2015)08-0888-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.8.014

2015－6－14)

梁国刚(1977—)，男，泰山医学院在读硕士。