全身麻醉联合硬膜外麻醉在老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的应用

庞刚，张勇

作者单位：402260重庆巿江津区中心医院麻醉科

全身麻醉联合硬膜外麻醉在老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的应用

庞刚，张勇

作者单位：402260重庆巿江津区中心医院麻醉科

第一作者：庞刚，男，35岁，大学本科，主治医师。主要从事麻醉与疼痛研究。E-mail:ytian1971@126.com

【摘要】目的探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉在老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术（LC）中的麻醉效果。方法将择期行LC的老年高血压患者64例分为对照组32例和观察组32例，分别采用全身麻醉和全身麻醉联合硬膜外麻醉，比较两组患者术中血流动力学情况[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）］、激素[生长激素（GH）、催乳素（PRL）和皮质醇（Cor）］水平及术后麻醉恢复情况。结果在T1、T2和T3时，观察组SBP和DBP均显著低于对照组（P<0.05），HR显著快于对照组（P<0.05）；观察组GH分别为（11.44±2.27）mg/L、（8.03±2.56）mg/L和（9.34± 2.82）mg/L，显著低于对照组的[（13.25±3.56）mg/L、（9.51±3.14）mg/L和（10.92±3.25）mg/L，P<0.05或P<0.01]；PRL分别为（70.76±5.55）mg/L、（60.43±7.85）mg/L和（64.36±7.59）mg/L，显著低于对照组的[（81.32± 4.03）mg/L、（73.01±8.04）mg/L和（76.39±6.65）mg/L，P<0.05或P<0.01]；Cor分别为（480.33±26.16）mg/L、（469.27±28.76）mg/L和（477.91±21.78）mg/L，显著低于对照组的[（511.45±27.69）mg/L、（484.21±23.13）mg/L和（495.40±26.67）mg/L，P<0.05或P<0.01]；观察组患者术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间分别为（7.81±3.12）min、（8.25±3.23）min、（16.73±4.28）min和（19.55±5.23）min，均显著短于对照组的[（10.20± 3.87）min、（10.21±3.84）min、（21.45±4.50）min和（23.29±5.41）min，P<0.05或P<0.01]；对照组苏醒期8例（25.0%）发生烦躁，明显高于观察组2例（6.3%，P<0.05）。结论全身麻醉联合硬膜外麻醉用于老年高血压患者行LC时血流动力学指标更稳定，激素应激反应更轻，麻醉恢复快。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；全身麻醉；硬膜外麻醉；高血压；老年

腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、手术时间短、康复快、并发症少等优点，已成为目前普外科常用的手术方式，并且逐渐成为外科治疗胆囊良性疾病的标准手术[1，2]。但是，LC对人体的生理机能，特别是呼吸和循环系统有很大的影响[3]，从而增加麻醉风险及麻醉管理的难度。老年高血压患者常合并心、肺、肝、肾和内分泌等系统疾病[4]，对于这类病人的麻醉处理，关键之处在于保障呼吸和循环的平稳[5]，故对于伴有高血压的老年患者进行LC手术时选择合适的麻醉方式尤为重要[6，7]。我们在临床上发现对老年高血压患者实施全身麻醉联合硬膜外麻醉时具有应激反应小，血流动力学稳定，全麻苏醒快的优点。本文比较了全身麻醉与全身麻醉联合硬膜外麻醉在老年高血压患者行LC中的应用效果，为临床应用提供经验。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2011年3月至2014年1月在我院普外科就诊的胆囊结石患者64例，男40例，女24例，平均年龄（63.8±8.6）岁。纳入标准：①患者同意接受LC；②全部患者依据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级均为Ⅰ~Ⅱ级；③高血压Ⅰ～Ⅱ期患者。排除标准：合并有胰腺炎、严重心肺肾功能障碍、糖尿病史、血液系统疾病以及合并内分泌疾病者。所有患者按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组32例。两组患者性别、年龄、血压情况、胆囊疾病类型、手术时间以及其他并发症情况差异无统计学意义（P>O.05）。

1.2手术方法手术前，将患者血压控制在收缩压（Systolic blood pressure，SBP）＜160 mmHg，舒张压（Diastolic blood pressure，DBP）＜95 mmHg。术前禁食12 h，进入手术室后给予苯巴比妥钠100 mg和阿托品0.5 mg肌肉注射。建立静脉通道，输注乳酸林格溶液。对照组患者采用全身麻醉，给予咪达唑仑0.05～0.10 mg·kg-1、芬太尼3～4 μg·kg-1、依托咪酯0.2 mg· kg-1和顺苯磺酸阿曲库铵0.6 mg·kg-1静脉注射诱导后，进行气管插管，接麻醉机行机械通气，潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为14～16次/min。以微量泵泵注丙泊酚50～60 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1进行全身麻醉的维持，并间断注射维库溴铵；观察组采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，先行硬膜外麻醉，取左侧卧位，在T 8～9椎间隙进行穿刺，放置膜外导管并妥善固定。经导管注入1.5%利多卡因4 mL，在确定麻醉平面后进行全身麻醉，方法同对照组，但以丙泊酚30～40 μg.kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1进行全身麻醉的维持[8]。

1.3观察指标记录麻醉前（T0）、插管后即刻（T1）、气腹后10 min（T2）、拔管前即刻（T3）的SBP、DBP、心率（Heart rate，HR）、血氧饱和度（Oxygen saturation，SpO2）。记录两组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间和定向力恢复时间。

1.4检测采用放射免疫法（Radioimmunoassay，RIA）测定生长激素（Growth hormone，GH）、催乳素（Prolactin，PRL）和皮质醇（Cortisol，Cor）水平（北京北方生物技术研究所）。

1.5统计学处理应用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者血流动力学的比较在T0时，两组患者SBP、DBP、HR差异均无统计学意义（P>0.05）；在T1、T2和T3时，观察组SBP显著低于对照组（P<0.05），DBP显著低于对照组（P<0.05），HR显著高于对照组（P<0.05）；在T1、T2和T3时，观察组与对照组SPO2比较均无统计学差异（P>0.05，表1）。

2.2两组患者激素水平的比较在T0时，两组患者GH、PRL和Cor水平差异无统计学意义（P<0.05）；在T1、T2和T3时，观察组GH显著低于对照组（P<0.05 或P<0.01），PRL显著低于对照组（P<0.05或P<0.01），Cor显著低于对照组（P<0.05或P<0.01，表2）。

2.3两组患者术后恢复情况的比较观察组患者术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均显著短于对照组（P<0.05或P<0.01）；对照组苏醒期烦躁发生率显著高于观察组（P<0.05，表3）。

3　讨论

有学者认为，全身麻醉联合硬膜外麻醉是高危患者围术期较有效的麻醉方法[9~13]。

本文观察组和对照组在T0时，SBP、DBP和HR差异均无统计学意义，但是在T1、T2和T3时，观察组SBP、DBP、HR均明显低于对照组。因此，全身麻醉联合硬膜外麻醉相对单纯全身麻醉能更好地维持高血压老年患者LC术中血流动力学稳定性[14]，这是由于单纯全身麻醉时难以有效地抑制交感神经肾上腺髓质系统反应，全身麻醉诱导期的各种刺激作用都可引起交感神经-肾上腺髓质系统的兴奋，引起HR加快、心肌耗氧量增加、血压升高。

本研究结果显示，T0时两组患者血清GH、PRL 和Cor水平差异无统计学意义，但是在T1、T2和T3时观察组患者血清GH、PRL和Cor水平明显低于对照组。因此，全身麻醉联合硬膜外麻醉相对单纯全身麻醉对高血压老年患者的应激反应更小[15]。

全身麻醉联合硬膜外麻醉较单纯全身麻醉更有利于老年高血压患者LC术后的麻醉恢复，因为全身麻醉联合硬膜外麻醉较单纯全身麻醉减少了全身麻醉的用药量。此外，观察组在苏醒期烦躁发生率为6. 25%，明显低于对照组的25.00%（P<0.05）。苏醒期烦躁的主要原因有术后疼痛、气管导管或吸痰管刺激、缺氧或二氧化碳潴留等[16]。全身麻醉联合硬膜外麻醉降低苏醒期烦躁可能与抑制上述因素有关。

全身麻醉联合硬膜外麻醉用于老年高血压患者可维持患者血流动力学指标的稳定，减轻应激反应，麻醉效果好，术后恢复快。

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（收稿：2014-11-14）

（本文编辑：陈从新）

·短篇论著·

General anesthesia combined with epidural anesthesia in elderly patients with hypertension during la-

paroscopic cholecystectomy

Peng Gang，Zhang Yong. Department of Anesthesia，Municipal Central Hospital，

Jiangjin District，Chongqing 402260，China

【Abstract】Objective To explore the efficacy of general anesthesia combined with epidural anesthesia in elderly patients with hypertension during laparoscopic cholecystectomy（LC）. Method 64 elderly hypertensive patients with gallstone undergoing LC were divided into control group（n=32）and observation group（n=32）. The general anesthesia was applied to patients in control group，while general anesthesia combined with epidural anesthesia in observation group. The hemodynamic changes in the two groups were recorded during operation including systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），and heart rates（HR），and serum hormones，such as growth hormone（GH），prolactin（PRL）and cortisol（Cor）were detected. Results The SBP in the observation group at T1（immediately after intubation），T2（ten minutes after pneumoperitoneum）and T3（immediately before extubation）were（159.49±6.26）mmHg，（153.48±6.42）mmHg and（158.41±6.33）mmHg，while in the control group were（163.34±5.52）mmHg，（157.22±5.75）mmHg and（161.30±5.16）mmHg，respectively（P<0.05）；The DBP in the observation group were significantly lower than in the control group（P<0.05）；The HR in the observation group were quicker than in the control group（P<0.05）；Serum GH levels in the observation group at T1，T2 and T3 were（11.44±2.27）mg/L，（8.03±2.56）mg/L and（9.34±2.82）mg/L，obviously lower than in the control group [（13.25± 3.56）mg/L，（9.51±3.14）mg/L and（10.92±3.25）mg/L，respectively，P<0.05 or P<0.01）；Serum PRL levels in the observation group were（70.76±5.55）mg/L，（60.43±7.85）mg/L and（64.36±7.59）mg/L，considerably lower than in thebook=404,ebook=301control group [（81.32±4.03）mg/L，（73.01±8.04）mg/L and（76.39±6.65）mg/L，respectively，P<0.05 or P<0.01；The serum Cor levels in the observation group were（480.33±26.16）mg/L，（469.27±28.76）mg/L and（477.91±21.78）mg/ L，markedly lower than in the control group [（511.45±27.69）mg/L，（484.21±23.13）mg/L and（495.40±26.67）mg/L，respectively，P<0.05 or P<0.01]；The postoperative breathing recovery time，eye opening time，extubation time，orientation recovery time in the observer group were（7.81±3.12）min，（8.25±3.23）min，（16.73±4.28）min and（19.55±5.23）min，markedly shorter than in the control group [（10.20±3.87）min，（10.21±3.84）min，（21.45±4.50）min and（23. 29±5.41）min，P<0.05 or P<0.01]；Eight cases（25.0%）in control group occurred wake irritability，while in observation group were only two（6.3%，P<0.05）. Conclusion It might be a stable hemodynamics，less hormonal stress and quick recovery from anesthesia in elderly patients with hypertension during LC when general anesthesia combined with epidural anesthesia are given.

【Key words】Laparoscopic cholecystectomy；General anesthesia；Epidural anesthesia；Elderly；Hypertension

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.04.018

通讯作者：张勇，E-mail:15123175753@163.com