成人细菌性肝脓肿的抗感染治疗要点与进展

虞胜镭，翁心华

成人细菌性肝脓肿的抗感染治疗要点与进展

虞胜镭，翁心华

作者单位：200040上海市复旦大学附属华山医院感染病科

【关键词】细菌性肝脓肿；抗感染治疗；进展

Antimicrobial therapy in adult patients with bacterial liver abscess

Yu Shenglei，Weng Xinhua. Department

of Infectious Diseases，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040

【Key words】Bacterial liver abscess；Antimicrobial therapy；Perspective

细菌性肝脓肿（Bacterial liver abscess）是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。近年来流行病学调查显示，肝脓肿的发病率有所上升，亚洲国家较西方国家高，约为每年11.99～17.59/100000人[1]，丹麦、加拿大、美国分别为1.0、2.3和2.7～4.1/100000 人[2～4]）。有效的抗生素治疗及辅助介入手段已使得细菌性肝脓肿成为一种可治并可治愈的疾病。

1　细菌的入侵途径和病原分布特点是经验性治疗的基础

1.1细菌入侵的途径细菌性肝脓肿并不经常发生。当人体抵抗力减弱时，入侵的化脓性细菌会引起肝脏感染而形成脓肿。病原菌进入肝脏，可经由下列途径：1，胆源性感染：是细菌性肝脓肿最常见及最重要的感染途径。在有胆道阻塞和继发感染的患者，细菌可沿胆道上行而形成肝脓肿；2，血流感染：体内存在的任何部位的化脓性感染，如急性骨髓炎、亚急性细菌性心内膜炎等并发菌血症时，病原菌可由肝动脉进入肝脏；3，腹腔内感染的直接蔓延：腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等）和痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎，其脓毒性栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏，引起肝脓肿。肝脏的邻接部位如有化脓性病灶，如胆囊炎、膈下脓肿和胃、十二指肠穿孔等，细菌可经淋巴系统侵入肝脏；4，直接侵入：当肝脏有开放性损伤时，细菌可经由创口直接侵入。有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后，肝脏内原有的细菌可使血肿感染而转化为脓肿；5，隐源性感染：不少肝脓肿并无明显的原因可寻，称为隐源性肝脓肿，可能系由原发病灶所致的并不明显的菌血症所致，也可能与肝内已存在的隐匿病变有关，此类患者中约有25%伴有糖尿病。

1.2常见病原的分布动态变化近30年来，从细菌性肝脓肿的形成来源可以发现，细菌通常来源于腹腔内或消化系统。因此，肝脓肿常见病原也就考虑其对应的来源。常见的细菌有肠杆菌科的克雷伯菌属和大肠埃希菌，以及拟杆菌（厌氧菌）和肠球菌，其他尚可见金黄色葡萄球菌等。

在过去的30年里，克雷伯菌属已逐渐成为亚洲地区细菌性肝脓肿的主要病原体。在台湾地区和新加坡，克雷伯菌属感染甚至超过了80%[1，5～15]，中国大陆地区的数据与之类似[16]。相比之下，西方国家肝脓肿的病原仍以大肠埃希菌和链球菌为主[3，4]。值得重视的是，肺炎克雷伯杆菌肝脓肿尚可发生侵袭综合征，包括眼内炎、中枢神经系统感染、坏死性筋膜炎等，这些肝外累及的感染已越来越多地引起临床的重视[14]。有研究表明，K1、K2血清型肺炎克雷伯杆菌与侵袭综合征的相关性最为密切。在中国大陆，K1型在克雷伯杆菌导致的肝脓肿中分离率为39.25～68.9%[7，16～18]。尽管有产ESBLs的肠杆菌导致肝脓肿的报道，但并不多见[19]。耐碳青酶烯类（包括产NDM-1酶）肠杆菌引起的肝脓肿治疗困难，需高度重视并需予以特殊抗耐药菌治疗方案。

2　国际抗感染治疗方案和中国经验性治疗方案对目前临床治疗具有指导意义

细菌性肝脓肿的治疗原则是早期诊断，早期给予抗生素治疗，加强全身支持疗法，通畅引流或切除病灶，防治并发症。有效的抗菌治疗是治疗的关键，在获得培养结果之前需进行经验性抗菌药物治疗，原则上需要覆盖引起上述肝脓肿的常见致病菌。如符合穿刺生情况实际，可根据病情的危重程度，推荐适合我国情况的成人细菌性肝脓肿初始经验性治疗方案：

2.1高危人群对于有发生侵袭综合征风险的人群，特别是糖尿病患者和病情严重（有脓毒血症发生或倾向）时，可选用碳青酶烯类药物（亚胺培南0.5 q8h或美罗培南1.0 q8h）。

2.2低危人群或中、低程度感染可选用哌拉西林-他唑巴坦4.5 q8h+甲硝唑0.5 bid或头孢哌酮-舒巴坦3.0 bid+甲硝唑0.5 bid或头孢曲松2.0 qd+甲硝唑0.5 bid。

2.3侵袭综合征的抗菌药物治疗方案当肝脓肿发生侵袭综合征累及中枢及眼内时，治疗相对较为困难。约85%以上的合并眼内炎可发生终生视力受损[14]。若早期诊断，尽早应用抗感染治疗可改善预后[20]。眼内炎可发生于肝脓肿形成及菌血症的数天之后，需选择抗生素静脉应用及眼球内注射。静脉联合应用头孢他啶和阿米卡星是最常见的治疗方案[21]。由于较少发现产ESBLs酶的细菌，可选用第三代头孢菌素治疗中枢神经系统感染（因其有很好的通过血脑屏障的能力），但需要增大给药剂量。头孢噻肟可增加剂量至2 g q4h，头孢曲松增至2 g bid[22]。如怀疑有产ESBLs菌感染，则需应用碳青酶烯类替代第三代头孢菌素。

2.4疗程治疗肝脓肿时，首先选择静脉用药。当体温控制正常，血常规发现白细胞数下降后可改为口服给药，总疗程约为4～6周左右[23]。

3　应准确把握B超引导下经皮肝脓肿穿刺引流或外科手术的时机

当脓肿直径<3 cm时，单独应用抗感染治疗即可充分治疗肝脓肿[24]。但对大多数肝脓肿来说，充分引流协同抗感染治疗可获得更好的临床结局。随着介入治疗技术的发展，当前经皮穿刺引流已广泛开展。经皮肝穿刺抽脓或置管引流术的指征为：（1）经药物治疗后体温不能被控制；（2）脓肿液化明显，脓肿壁已形成；（3）当脓肿>3 cm且直径<5 cm时，经反复穿刺抽脓即可获得理想的疗效。对于直径≧5 cm，脓液多且不易抽净，建议行置管引流。对于脓腔≧10 cm，有学者建议在B超引导下从不同部位向同一脓腔分别置入2根引流管，以便充分引流；（4）凝血功能正常，但全身情况差，不能耐受手术治疗。禁忌证：肝门区、肝裸区的脓肿，伴有大量腹腔积液或有凝血功能障碍性疾病者[25]。患者APACHE II（Acute physiology and chronic health evaluation II）评分在15分及以上时，意味着疾病严重，有更高的死亡风险，此时推荐外科行部分肝脏切除[26]。

总之，细菌性肝脓肿患者的预后与患者的体质、治疗时机的掌握、治疗的彻底性以及所选抗菌药物的引流或抽脓指征，也可留取标本送需氧和厌氧培养后再进行抗感染治疗。当有脓毒症等全身症状时，多次血培养易于获得病原体。初始方案可选择应用能覆盖G+和G-细菌的大剂量广谱抗生素，并加用抗厌氧菌药物。国际指南常见的推荐方案见表1。

综合国际指南推荐的意见和中国较高的耐药发

敏感性等有关。早期给予敏感抗菌药物是治疗的关键。一旦脓肿液化，则应及时行有效的引流，则可显著缩短病程，并能降低病死率。

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（收稿：2015-05-06）

（本文编辑：陈从新）

·实验性肝炎·

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.04.001

通讯作者：翁心华，E-mail: infect@inectcma.org.cn