17例人微小病毒B19肝炎患者临床特点分析

苏少慧，胡义亭，侯洪涛，刘娜，王玉珍

作者单位：050051石家庄市河北省人民医院消化科

17例人微小病毒B19肝炎患者临床特点分析

苏少慧，胡义亭，侯洪涛，刘娜，王玉珍

作者单位：050051石家庄市河北省人民医院消化科

第一作者：苏少慧，主任医师，教授，硕士研究生导师。主要从事慢性肝病的临床诊断与治疗学研究。E-mail:sshui2828@126.com

【摘要】目的探讨人微小病毒B19肝炎患者的临床特征。方法对17例感染人微小病毒B19患者的病例资料进行回顾性分析，总结肝损害的特点和临床特征。结果17例人微小病毒B19肝炎患者均有发热（100%)，有全身乏力14例（82.4%）、关节、肌肉痛9例（52.9%）、咽痛6例（35.3%）、食欲减退11例（64.7%）、皮疹5例（29.4%）、脾肿大12例（70.6%），肝肿大7例（41.2%）、淋巴结肿大3例（17.6%）、黄疸5例（29.4%）；除血ALT和AST升高外，伴有羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶升高和淋巴细胞百分比升高；起病急，临床表现复杂，但多呈急性自限性过程，肝功能恢复较快，预后较好。结论对不明原因肝损害同时伴有上述特征者，除常规筛查常见的嗜肝病毒外，及时检测血清抗人微小病毒B19抗体IgM，能帮助明确一部分患者的病因。

【关键词】人微小病毒B19；肝损害；临床特征

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.04.008

微小病毒是目前已知的最小DNA病毒，是一种广泛存在，极易造成人群高感染率却又鲜为人知的一种病原体。自被发现至今约40年，近十余年才发现其中的微小病毒B19可感染人类，是人类多种疾病的一个重要病原体。病毒可侵犯全身各种脏器和组织，从死于微小病毒B19严重感染者的心、脑、肝、肾、肺、脾等组织中检出了微小病毒B19 DNA，在免疫功能低下的患者，疾病呈慢性和长期带毒状态[1]。临床研究也证实微小病毒B19可引起相关脏器损害。近年国外文献报道微小病毒B19具有嗜肝性，可引起各种肝脏损害[2,3]，国内相关的报道较少，临床医生缺乏对其的认识，常常误诊为不明原因的肝损害。本文将我院收治的以肝损害为主要表现的17例人微小病毒B19感染者的资料报道如下，以加强对该病的认识，避免漏诊、误诊，避免过度检查和治疗。

1　对象与方法

1.1病例来源2012年3月至2013年12月在我院住院的17例人微小病毒B19感染患者，男11例，女6例；年龄5岁～56岁，平均年龄（28.5±14.5）岁。17例患者均符合下列诊断标准：血清抗人微小病毒B19抗体IgM阳性、血清ALT、AST、GGT、ALP和胆红素一项或多项升高。排除甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎病毒感染、排除EBV和CMV感染，排除酒精性、药物性、代谢性、自身免疫性疾病所致肝损害。1.2检测方法采用ELISA法检测甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎病毒标记物（上海科华生物工程股份有限公司）；采用间接免疫荧光法或斑点法检测自身免疫抗体（欧蒙医学实验诊断有限公司）；采用ELISA法检测血清抗人微小病毒B19抗体IgM（德国维润赛润研发有限公司）；采用ELISA法检测抗EBV-IgM、抗CMV-IgM（贝尔生物科技有限公司）。

2　结果

2.1临床表现与其他病因导致的急性肝损害患者比，本组患者精神倦怠、少言寡语明显。17例患者均有发热，发热病程为1～2周，体温波动在37.8～40.3℃之间。6例患者体温＞39℃，全身乏力14例（82.4%），食欲减退11例（64.7%），关节、肌肉痛9例（52.9%），咽痛6例（35.3%），皮疹5例（29.4%），黄疸5例（29.4%），脾肿大12例（70.6%），肝肿大7例（41.2%），淋巴结肿大3例（17.6%）。本组孕妇感染4例，合并心肌炎1例，合并脑炎1例。

2.2实验室检查外周血白细胞数减低2例，升高12例，正常3例。白细胞升高以淋巴细胞为主，淋巴细胞百分比占57%～78%，中性粒细胞百分比正常或减低。轻度贫血2例。血小板减少3例。17例患者血清ALT均升高，ALT为58～1400 U/L，平均为（294±401）U/L；13例患者AST升高，在64～700 U/L之间，平均（139±165）U/L；9例患者GGT升高，42～460U/L，平均（104±100）U/L；9例患者ALP升高,174～255 U/L，平均（75±64）U/L；12例患者LDH升高，251～653 U/L，平均（351±218）U/L；11例患者羟丁酸脱氢酶（HBDH）升高，230～477 U/L，平均（289±129）U/L。3例患者胆碱酯酶轻度降低。凝血功能指标正常。随访发现人血清抗微小病毒B19-IgM多在起病后2月内阴转,大多数患者肝功能异常在1月内恢复正常。

2.3骨穿结果对其中5例脾脏肿大者行骨穿检查，结果均表现为继发性感染性骨髓象，三系增生活跃。2.4影像学检查12例患者有脾脏肿大，其中中度以上脾脏肿大5例；3例同时伴有腹腔淋巴结轻度肿大；肝脏轻度肿大7例。胰腺和肾脏无异常。

2.5治疗与转归给予患者保肝、补液、对症处理，未使用专门的抗病毒药物。发热、肌肉关节痛在1周后消失，精神、食欲好转。肝功能均在3～5周内恢复。4例肝脾肿大者在1月后复查腹部CT，发现肝脏和脾脏较前明显缩小。有5例患者在发病2月后复查抗人微小病毒B19-IgM，结果3例转阴。

3　讨论

人微小病毒B19是1975年英国科学家在筛查献血者乙型肝炎病毒时，于B行第19份标本中发现的一种无包膜的单链线状小DNA病毒，属于细小病毒科、细小病毒亚科、红病毒属。1984年首次报道可以引起人类疾病。微小病毒B19感染呈全球性，全年均可发病，冬春季为疾病高发期，感染更为常见，在国外有多次暴发流行的记载。人群对人微小病毒B19普遍易感,儿童、孕妇、艾滋病、接受化疗的癌症患者和在器官移植后接受免疫抑制剂治疗者为易感人群。有家庭集聚现象,病毒可感染各年龄组人群,尤其在5～15岁儿童和少年高发。可以是一过性感染、急性感染、隐形感染、感染持续状态等多种表现形式，多为无症状感染，因而常被忽略，亦可引起多种临床表现，甚至危及患者生命。

临床观察资料表明[4～7]，传染源为患者和病毒携带者，其传播途径主要有：（1）经呼吸道分泌物排出病毒：通过飞沫传播疾病；（2）密切接触传播：病毒经轻微破损的皮肤、黏膜而感染。直接密切接触可能是该病毒主要的传播方式。在家庭内、托幼机构内、中小学校内和医院内直接接触传播都很常见；（3）经血液和血液制品传播：病毒能通过输血传播，部分献血员带有人微小病毒B19。目前尚未对献血员开展该病毒的筛查工作[8]。尽管实施了病毒灭活/去除的方法，B19 DNA仍然能够在中国的汇集血浆和血浆制品中检测到。因此，在中国的献浆人群中引入B19筛查是必要的[9]，也提示临床工作中要严格掌握用血及血制品的指征，避免该类疾病的传播；（4）母婴传播：研究发现该病毒可自由地通过胎盘屏障，进入羊膜腔，传染给胎儿，引起流产、胎儿贫血、急性心肌炎、充血性心力衰竭和心包积液、胎儿肝损害，导致非免疫性水肿、死胎、畸胎等严重并发症[10,11]；（5）器官移植传播：为医源性传播。目前，尚无有效的抗微小病毒B19的药物，亦无预防性疫苗。病毒对热、干燥、冷冻、甲醚、氯仿等十分稳定。了解上述传播途径，有益于早期预防。血清抗体检测是目前诊断B19感染和流行病学调查的主要方法。人体在感染病毒后，第2周出现特异性抗体IgM，持续约2～3个月。抗B19 IgM阳性提示近期感染和急性感染，非常适用于疾病的早期诊断。人体感染病毒后，第2周末和第3周初开始出现IgG抗体，长期在体内存在，便于流行病学调查研究。抗体的产生与病毒的清除有关，在大多数免疫功能正常的个体，B19感染所产生的抗体可以预防B19相关疾病的发生。抗体检测方法特异、简单、方便，可适用于大量人群的筛查。

既往研究已证实人微小病毒B19感染既有病毒血症的一般感染症状,也有特殊表现的传染性红斑、血管性紫癜、关节病、指趾麻木或刺痛。孕妇感染后可引起宫内感染，导致胎儿贫血、水肿和死亡[12]。对已患溶血性贫血的患者可发生再生障碍性贫血危象等。近年研究发现人微小病毒B19感染与结直肠癌、甲状腺癌、睾丸癌等肿瘤的发生密切相关。有资料证明，乙型肝炎和肝癌患者血清抗人微小病毒B19抗体阳性率明显增高，重叠感染可使乙型肝炎患者肝脏损害加重，甚至诱发肝衰竭。俞雪莲等研究发现微小病毒B19感染与乙、丙型肝炎慢性化有关。也有资料报道该病毒与婴儿肝炎综合征的发生密切相关。成人肝组织中存在微小病毒B19受体,当病毒进人肝细胞,可能通过免疫介导致使肝细胞损伤，也可能通过细胞凋亡机制导致肝细胞功能障碍。目前对其具体致病机制还不清楚,尚有待进一步的研究。B19病毒是引起肝炎,特别是暴发性肝炎的一种病毒。由于报道较少,因而在临床上尚不被人们所重视,但其危害并不亚于其它几型肝炎病毒。

有关微小病毒B19感染健康成人引起肝炎的相关报道较少。本组资料分析表明人微小病毒B19可以感染健康成人，好发人群为青壮年，感染后可导致轻度或中度肝脏损害，病变波及肝脏实质细胞和胆汁排泄系统，部分患者肝损害较重，胆碱酯酶下降，肝储备功能受影响。除肝功能异常外，患者均有发热，部分患者高热，发热时间长，肝脾肿大，淋巴结肿大，尤其脾脏肿大突出。淋巴细胞计数升高。疾病可波及全身多个系统，与国外报道相似。这种临床表现不同于我们熟悉的甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎病毒感染，不同于药物、酒精、代谢性、自身免疫性肝病。生化检查除肝功能异常外，常伴有羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶升高，而腺苷脱氨酶升高非常明显。

这种复杂的表现使得医生在诊治过程中比较困惑，不知道从那方面开始寻找病因，初诊常常为不明原因的肝损害。为明确诊断患者肝损害的原因，防止漏诊血液系统疾病或肿瘤性疾病，本组进行了系统的排除性检查，部分患者进行了骨穿、肝胆脾CT检查和复查，必然出现一些不必要的检查和治疗。

本组病例研究提示，微小病毒B19感染造成肝损害可伴有脾脏肿大、淋巴细胞计数升高、腺苷脱氨酶升高，这种变化的机制不清楚，推测与病毒干扰免疫系统有关，因为腺苷脱氨酶是一种与免疫有关的酶，直接与机体细胞免疫活性相关，它广泛分布于人体组织中，以胸腺、脾和其他淋巴组织中含量较高。既往临床研究认为腺苷脱氨酶属于肝细胞的胞浆酶，是慢性肝损害、肝纤维化、肝硬化的敏感指标。本组生化检查提示腺苷脱氨酶升高可以作为反映微小病毒B19感染肝损害的一个特征。

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（收稿：2014-05-23）

（本文编辑：陈从新）

·脂肪性肝病·

Clinical characteristics of patients with human parvovirus B19 infection：An analysis of 17 cases

Su

Shaohui，Hu Yiting，Hou Hongtao，et al. Department of Gastroenterology，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，Hebei Province，China

【Abstract】Objective To summarize the clinical characteristics of patients with human parvovirus B19 infection. Methods The clinical materials in 17 patients with human parvovirus（HPV）B19 infection was retrospectively summarized，and the clinical features，laboratory findings and radiologic imaging were analyzed. Results The predominant symptoms and signs of patients in this series were:fever（100.0%），general fatigue（82.4%），arthralgia/myalgia（52.9%），pharyngalgia（17.4%），anorexia（64.7%），rash（17.3%），splenomegaly（70.6%），hepatomegaly（41.2%），lymphadenectasis（17.6%）and jaundice（17.3%）；The laboratory findings showed elevated serum alanine aminotransferase and aspartate transferase，lactate dehydrogenase，hydroxybutyrate dehydrogenase and adenosine deaminase levels，and higher lymphocyte counts; Hepatic injury caused by HPV B19 infection had features of acute onset and complicated clinical manifestations，but with a self-limited illness course. The recovery of liver function was rapid and the prognosis was relatively good. Conclusion The patients who have unexplained hepatic injury should have a prompt detection of serum anti-HPV B19 IgM，especially in those with negative serum hepatitis A，B，C and E virus markers.

【Key words】Human parvovirus B19；Viral hepatitis；Clinical features