血液透析导管相关并发症的种类、原因及防治研究进展

2015-04-03吴庆峰

实用临床医学 2015年5期

关键词：置管导管血液

吴庆峰

(宁河县医院血透室，天津宁河 301500)

血液透析导管相关并发症的种类、原因及防治研究进展

吴庆峰

(宁河县医院血透室，天津宁河 301500)

血液透析；导管相关并发症；原因；防治

近年来，随着血液透析技术的不断发展和成熟，越来越多的患者接受血液透析治疗。然而，血液透析治疗在挽救患者生命方面虽然取得较好的效果，但存在并发症发生率较高的问题，制约了血液透析的使用[1]。在血液透析常见的并发症中感染是最主要的并发症，约占血液透析并发症的80%以上，而导管功能不全、深静脉梗阻也是血液透析患者常见的并发症[2]，这些并发症严重影响了治疗质量，也给患者的日常生活带来诸多的不便。因此，认识这些并发症、探讨这些并发症的原因及总结相关的防治经验具有重要的意义。本文就血液透析导管相关并发症的种类、原因及防治研究进展作一综述。

1 血液透析导管相关并发症的常见种类

1.1 感染

感染是常见的血液透析导管相关并发症。从各种并发症的发生率来看，感染的发生率最高，血液透析患者发生感染的概率在30%～60%[3]。一般认为，导管出口处2 cm内或沿皮下隧道导管路径出现红斑、硬结及压痛等就可能会存在感染[4]。对于在血液透析期间出现的寒战、发热需要及时确定，可能会是急性感染。按感染部位来分，感染又可分为出口感染、隧道感染、导管相关性菌血症及导管定植等。有文献[5]报道，出口感染是主要的感染种类，占所有感染的30%～70%；隧道感染占所有感染比例的10%～20%，导管相关性菌血症发生率为20%～40%，导管定植发生率为5%～10%。在确定感染后一般行抗生素治疗，即可取得较好的效果。

1.2 导管功能不全

导管功能不全是血液透析的主要并发症之一，其发生率为15%～30%[6]，但不同静脉置管部位的导管功能不全发生率存在较大的差异。张丽峰等[6]报道，右颈内静脉置管患者导管功能不全发生率为6.7%，左颈内静脉置管患者导管功能不全发生率为12%，股静脉置管中有19.4%的患者发生导管功能不全。导管功能不全的发生也可能与置管时间有密切的联系，当置管时间越长时发生导管功能不全的概率越大。张丽峰等[6]报道，置管2周以内的患者导管功能不全发生率为1.1%，置管2～4周的患者导管功能不全发生率为4.2%，置管4～6周的患者导管功能不全发生率则显著升高到11.4%，置管时间超过6周的患者导管功能不全发生率进一步上升到16.6%。

1.3 深静脉梗阻

静脉系统扩张是深静脉梗阻的主要临床症状，深静脉梗阻常见于上肢和头、颈、面部、喉头及气道等。深静脉梗阻发生率相对于感染和导管功能不全较低，一般在5%～10%[7]。从深静脉梗阻的发生来看，深静脉梗阻更容易在左静脉置管中发生。张凤芹[7]报道，左静脉置管的患者深静脉梗阻发生率为26.7%，右静脉置管的患者深静脉梗阻发生率为6.9%，且左静脉置管的患者深静脉梗阻的发生风险是右静脉置管的4倍。深静脉梗阻可通过行血管多普勒超声检查确定，必要时还需要结合血管造影来确定深静脉梗阻部位，以行针对性的治疗。

2 血液透析导管相关并发症发生的原因

2.1 感染发生的原因

血液透析感染的发生可能是环境受到污染，并引发感染。在导致感染的具体原因中主要包括导管的长期使用、导管内壁细菌定植、插管操作不当、个人不洁卫生习惯以及年龄等。有研究[2，8]显示，导管的长期使用和年龄引起的抵抗力下降是血液透析患者发生感染的主要危险等。第加美等[8]指出，导管使用期限不宜超过4周。他们按照导管使用期限将血液透析患者分为<4周组和4～6周组，<4周组感染发生率为1.63%，4～6周组感染发生率为13.67%，表明感染发生率随置管时间的延长而显著升高。除置管时间外，高龄也是发生感染的主要危险因素。陈艳茹等[9]研究显示，≤65岁组感染发生率为16.32%，>65岁组感染发生率为74.5%。虽然置管时间和高龄是感染的主要危险因素，但医源性感染依然难以忽视。李明旭等[10]报道，血液透析患者医源性感染占整个感染患者的比例为1%～5%。医源性感染发生的原因可能与操作不规范有关。因此，规范操作对于预防感染具有重要的意义。另外，患者自身的健康知识缺乏也是导致感染的因素[11]。相对于常规治疗，由于血液透析是一种技术要求更高的治疗手段，需要患者具有一定的专业知识，但一般血液透析患者的年龄较大，学历普遍较低，难以掌握血液透析复杂的专业知识，置管后的日常护理较差，所以也加大血液透析患者感染的发生风险。

2.2 导管功能不全发生的原因

有学者[12]认为，置管部位和置管时间是导致导管功能不全发生的主要原因。从置管时间来看，当置管时间越长时血液透析患者越容易发生导管功能不全。有文献[6]报道，置管时间<4周发生导管功能不全的风险较置管时间≥4周低10倍，并认为置管时间不宜超过4周。发生导管功能不全的原因是长时期的置管让更多的纤维蛋白、内皮细胞分泌物等附着导管内壁，影响了导管的正常功能。导管留置时间过长也会出现导管扭曲、弯折等，也破坏了导管功能。置管部位选择不当也会加大导管功能不全的发生风险。一般认为，选择右静脉置管发生导管功能不全的风险最低，选择左静脉置管或股静脉置管发生导管功能不全的风险较高[13]。相对于右静脉置管，左静脉置管的顺行性最差，容易造成导管扭曲；股静脉置管则容易加大感染的发生风险，并导致血栓的发生。因此，导管功能不全的发生风险也较高。除置管部位和置管时间外，患者的基础疾病也是导管功能不全的另一因素[14]。一般认为，伴有恶性肿瘤和血液疾病患者更容易发生导管功能不全[4，9]。

2.3 深静脉梗阻发生的原因

30%左右的深静脉梗阻可能与导管置入有关[15]。在导管选择上未能根据患者的静脉情况而选择了较粗的导管，这些导管的张力相对较大，对血管内膜造成了严重的损伤，从而加大深静脉梗阻的风险。深静脉梗阻可能与置管部位也有密切的联系。左静脉置管的患者发生深静脉梗阻的概率是右静脉置管的5倍左右，这可能与左静脉的走向有关，因为左静脉的弯曲度要显著大于右静脉[16]。因此，在置管后血管内皮的损伤更为严重，容易引发血栓，导致深静脉梗阻。

3 血液透析导管相关并发症的防治

3.1 感染的防治

规范操作是预防血液透析患者并发症的基本前提。在置管前应认真分析患者的情况，掌握患者的静脉走向，选择合适的置管部位和时机[17]；在置管的过程中应严格按照相关的操作流程及无菌的环境下进行操作，防止感染；在穿刺后应规范用药，并完成封管等步骤；在置管后应定期换纱布、贴膜等，一般以2 d为宜，部分特殊的患者还应做到每天更换1次，如出现感染，应立即针对性处理。蔡惠群等[12]报道，采用3 mol·L-1葡萄糖酸氯己定对3例行血液透析感染患者的周围皮肤进行消毒，并用纳米银抗菌敷料覆盖置管处，取得了较好的感染控制效果。曾珠[13]报道，当患者出现畏寒、发热等感染特征后应立即减慢血流量，并及时行血常规等检查，以尽快排除全身其他感染灶，从而为控制感染赢得时间。

3.2 导管功能不全的防治

置管部位不当和置管时间过长是导管功能不全的主要原因。右颈静脉、左颈静脉及股静脉是血液透析置管的常见部位，并且右颈静脉置管发生导管功能不全的风险最低，左颈静脉和股静脉置管发生导管功能不全的风险则较高[4，7]。针对这一情况，笔者建议首选右颈静脉，以降低并发症的发生风险。如右颈静脉不适合置管时应综合判断左颈静脉、股静脉等情况，选择合适的置管部位。

在置管时间方面出于成本等原因，在血液透析患者中导管的使用时间普遍较长，大多数患者导管使用时间在30 d以上，甚至部分患者导管使用时间长达12个月，这加大了患者并发症的发生概率[6]。陈萍等[18]认为，及时更换导管，有利于防止导管功能不全，且导管使用时间一般不宜超过4周。对于部分特殊的患者还要缩短至2周，甚至1周，同时密切观察导管状况，当导管出现异常时应立即更换，以防导管功能不全的发生。

3.3 深静脉梗阻的防治

深静脉梗阻是血液透析常见的并发症之一。刘林等[19]认为，采取如下措施可以很好地预防深静脉梗阻：当患者下机后应立即给予生理盐水加压冲洗，防止管腔血液残留；当封管时应保证抗凝剂使用量，并严格按照操作要求封管；在移除肝素盐水注射器之前必须夹闭管路；当患者出现血栓后应立即口服阿司匹林或华法令等。

由于患者的个体差异和病情严重程度，有学者[5]指出，对于深静脉梗阻的防治必须要“因人而异”。年轻患者的抵抗力较强，一般也未合并重大慢性疾病，深静脉梗阻多表现为轻度；老年患者的抵抗力则较弱，多合并慢性疾病，甚至伴有重要器官功能障碍，深静脉梗阻多表现为重度。对于年轻深静脉梗阻患者一般应先严密观察，并根据病情确定处理方案；对于老年深静脉梗阻患者则应及时拔管，并行其他应急处理。

3.4 其他防治

相对于传统的治疗手段，血液透析以及相关护理的专业性更强。血液透析患者多为老年人，学历也普遍较低，本身就严重缺乏专业知识[20]。因此，在强化医护人员操作和日常护理的同时还必须做好健康宣教，通过向患者告知相关的注意事项，提升患者的自护理能力，降低并发症的发生风险。常规监护、心理干预等日常护理措施也应做到位，形成综合化的护理干预模式，以防治并发症。

4 结语

随着血液透析技术的不断成熟，血液透析在肾脏疾病、糖尿病等治疗中得到了广泛的运用，但长期置入导管容易发生各种相关并发症，给患者的治疗带来诸多不便，防治血液透析导管相关并发症已日益获得临床的重视。感染、导管功能不全及深静脉梗阻是血液透析导管相关并发症，而且危害较大。另外，置管时间过长、操作不当、患者的基础疾病状况及患者的健康知识缺乏等是导致血液透析相关并发症发生的主要原因。因此，为降低血液透析导管相关并发症的发生，除注意严格操作外，还必须定期更换导管、做好基础疾病的治疗及强化健康宣教等，更好地改善患者的生存质量。

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