涎腺肿瘤165例临床病理分析

栗安刚

涎腺是由三对（腮腺、颌下腺、舌下腺）和分布在鼻腔鼻窦、口腔、喉和下呼吸道的约上千个小浆液黏液腺体组成。所有腺体均由表面上皮向下生长形成，具有同样的结构、也易发生同样的肿瘤。但肿瘤的组织类型及生物学行为不同，临床表现复杂，故其治疗和预后也不相同。回顾笔者所在医院2008—2013年165例涎腺肿瘤资料，进行分析与总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组涎腺肿瘤患者165例。男84例，女81例；发病年龄17～70岁。

1.2 涎腺肿瘤部位 发生在腮腺112例，颌下腺43例，舌下腺4例，鼻腔鼻窦3例，口腔2例，喉部1例。

1.3 临床表现 主要表现均为涎腺区生长的无痛性肿块，生长速度缓慢，个别病例生长迅速、疼痛。

1.4 诊断结果 本组165例涎腺肿瘤均由手术切除送病理检查，常规苏木素伊红染色，光镜检查及部分免疫组化检查。109例良性肿瘤，其中混合瘤57例，腺淋巴瘤42例，基底细胞腺瘤7例，嗜酸细胞瘤3例。恶性肿瘤56例，其中黏液表皮样癌21例，腺样囊腺癌20例，腺泡细胞癌9例，多形性低度恶性腺癌3例，上皮－肌上皮癌1例，淋巴瘤2例。

2 讨 论

涎腺肿瘤由于发生器官特异、肿瘤组织结构复杂、形态多变，有多种类型和亚型，具有异质性、多形性和交叉性，导致涎腺肿瘤病理学诊断非常困难。涎腺肿瘤发生在女性较多见，良、恶性肿瘤的平均发病年龄分别为46岁和47岁，高峰发病年龄多数在50～70岁。所有原发性上皮性涎腺肿瘤的64%～80%发生在腮腺，7%～11%发生在颌下腺，发生在舌下腺者占1%以下，9%～23%发生在小涎腺。良性肿瘤占50%～79%，恶性肿瘤占21%～46%，但恶性肿瘤的比例在不同部位有很大不同，在腮腺占15%～32%，颌下腺为41%～45%，小涎腺占50%，而发生在舌、口底和磨牙后区的涎腺肿瘤有80%～90%为恶性。

在所有患者中，多形性腺瘤是最常见的涎腺肿瘤，约占所有肿瘤的50%。多形性腺瘤（又称良性混合瘤）是一种由导管上皮细胞和肌上皮细胞、间叶或间质成分增生形成的良性涎腺肿瘤。大部分发生于腮腺，其次是小涎腺和下颌腺。本组57例多形性腺瘤中41例发生于腮腺，11例发生于颌下腺，2例发生于舌下腺，3例发生于腭部。手术标本的典型表现是界限清楚、光滑或稍有分叶的圆形、卵圆形肿块，包膜情况极为多变，可以很厚或缺失、很薄，故手术后较易复发。该瘤的组织学表现有极大的多样性，主要分为三种类型：黏液样型（间质丰富型，间质成分占80%），细胞型（细胞丰富型，大部分为肌上皮，细胞成分占80%），混合型（典型的），间质丰富型更倾向于复发。上皮细胞成分的细胞类型包括立方样、基底样、鳞状、梭形、浆细胞样和透明细胞。间叶成分为黏液样、软骨样或透明变样，有时构成肿瘤的大部分，黏液样物质中的肿瘤细胞是肌上皮细胞，多形成网状、实性片状或小梁状。免疫组化特点是细胞角蛋白在导管上皮和鳞状肌上皮细胞呈强阳性，vimentin、S－100、GFAP、SMA 表达于肌上皮细胞，但表达方式不规则，在黏液样区域GFAP强阳性，梭形细胞对SMA呈强阳性反应。过去对多形性腺瘤的诊断曾采用良性、半恶性和恶性分类，而现在普遍认为这些指标与肿瘤的复发、转移、死亡无明显关系，作为恶性指标不可靠，因此从分子或蛋白水平寻找与肿瘤发生发展有关的标志物，有助于多形性腺瘤的早期诊断、治疗和预后［1］，如 cyclin D1、cyclin E在涎腺多形性腺瘤中的表达。Warthin瘤（腺淋巴瘤、淋巴乳头状囊腺瘤）为第二常见的肿瘤，该瘤几乎全部发生在腮腺和腮腺淋巴结，10%发生在深叶，部分呈囊性。该病的镜下全貌很难准确描述，乳头小叶和囊腔衬附嗜酸性上皮细胞，由立方形基底细胞以及其所支持的核呈栅栏状的高柱状细胞组成，形成呈上下两排“有轨电车”样的细胞核排列，与上皮连接紧密的是淋巴结样间质。当Warthin瘤上皮成分发生明显的黏液细胞化生，并伴增厚的鳞化上皮时候，易误诊为黏液表皮样癌，特别是在术中冰冻病理诊断时就显得尤为棘手和冒险［2］。该瘤一般无症状，术后很少复发。本组109例良性涎腺肿瘤中有7例基底细胞腺瘤和3例嗜酸细胞瘤。基底细胞腺瘤和嗜酸细胞瘤很少见，基底细胞腺瘤与多形性腺瘤相比，缺乏黏液软骨样成分。而嗜酸细胞瘤的特征性表现是有亮的嗜酸性颗粒性胞质的大上皮细胞构成，该瘤最重要的是要与腺泡细胞癌和透明细胞癌鉴别，另外伴明显透明细胞分化的黏液表皮样癌和转移性肾细胞癌也应考虑在内。

恶性涎腺肿瘤最常见的是黏液表皮样癌，占12%～29%，最常发生于腮腺，也可发生在口腔，尤其是腭部平均年龄在50岁。本组21例19例发生于腮腺，2例发生在口腔腭部，发生在儿童的3例，其余18例发生在成人，年龄23～67岁。黏液表皮样癌以表皮样细胞、产黏液细胞和中间型细胞为特征。该瘤的病理特点包括囊性成分不少于20%、细胞异型、每高倍视野（400）核分裂象大于4、侵犯神经及坏死。上述5项组织学特点分别赋予一定的分值，根据得分之和将肿瘤分为低度、中度、高度恶性三级［3］。分化程度不同，肿瘤的生物学行为和预后也大不一样。腺样囊性癌大概占涎腺上皮性肿瘤的10%，常累及腮腺、颌下腺及腭部。肿瘤由两种主要细胞构成，即导管细胞和变异肌上皮细胞，这些细胞有深染的有角核即通常为透明的胞质，该瘤有3个结构类型：管状、筛状、和实性。筛状最常见，以圆柱形微囊腔隙的肿瘤细胞巢为特点。涎腺恶性肿瘤中腺泡细胞癌约占所有涎腺肿瘤的6%，占恶性涎腺肿瘤的7%～17.5%，常发生在腮腺，其次是小涎腺。在儿童恶性涎腺肿瘤中居第二位，但本组9例均发生于成人。10%的患者可出现面神经受累。该瘤以浆液性腺泡细胞为特征，也可见润管样、非特异性腺样、空泡样及透明细胞样。浆液性腺泡细胞类似于正常的涎腺细胞，有丰富的淡嗜碱性胞质。多数肿瘤局部间质可见淋巴细胞浸润，部分非常显著，在间质内形成生发中心。因此，该瘤需要与正常的浆液性腺泡或涎腺炎鉴别，当出现微囊和乳头囊性肿瘤时需要与腺样囊性癌鉴别。多形性低度恶性腺癌的诊断有一定的难度，它需与多形性腺瘤鉴别。该瘤几乎全部见于小涎腺，常见的部位是腭部，大多数生发于50～70岁者。本组3例多形性低度恶性腺癌2例发生于腭部，1例来源腮腺。该瘤是一种浸润性肿瘤，常见结构包括小叶状、实性巢或痣细胞团样、筛状区和大小不等的管状结构，常围绕神经，核分裂象或坏死少见。典型的多形性腺瘤是局限性的，在小腺体中常可见浆细胞样分化，尽管两种肿瘤都可见到间质黏液蛋白沉积和弹性组织变性，但多形性低度恶性腺癌中不会出现黏液软骨样或软骨样基质。免疫组化对二者的鉴别也有帮助，在多形性腺瘤中GFAP染色强阳性，但在多形性低度恶性腺癌中弱阳性或不表达。本组中2例淋巴瘤患者肿瘤都发生于腮腺，是一种不常见但重要的涎腺及级别B细胞肿瘤，患者年龄在55～65岁，女性多见。CD20或CD79a免疫组化染色可以证实肿瘤主要为B细胞表型。另外本组也发现1例上皮－肌上皮癌，该瘤大约占涎腺肿瘤的1%，很罕见，是一种具有双相形态特点的恶性肿瘤，内层衬附导管样上皮，外层为肌上皮样细胞。

手术切除为涎腺肿瘤主要的治疗手段，手术治疗的原则是彻底切除原发部位的病灶。单纯肿瘤剜除术的复发率高达10%～45%。因此许多学者研究发现良性多形性腺瘤的复发，并不是生物学特征性所致，而是手术过程未能彻底清除病灶，剜除术后包膜浸润、伪足、卫星结节等残留导致术后复发［4］。本组57例多形性腺瘤中仅有1例复发。涎腺良性肿瘤的恶变，以良性多形性细胞瘤、乳头状囊腺瘤及黏液表皮样瘤多见。Tackray等认为良性多形性细胞瘤如不予治疗，约有1/4恶变可能。乳头状囊腺瘤尽管属于良性肿瘤，但应该视为癌前状态。涎腺恶性肿瘤手术治疗后应根据情况进行化疗、放疗，减少复发，提高疗效。

［1］ 冯晓洁，罗 欣，陈洪伟，等.Cyclin D1，Cyclin E，c－Myc 在涎腺良恶性多形性腺瘤中的表达研究［J］.口腔医学研究，2011，27（12）：1089－1093.

［2］任俊奇，李明达，赵夫娟.腮腺Warthin瘤上皮成分癌变为黏液表皮样癌的临床病理观察［J］.临床与试验病理学杂志，2013，29（2）：295－300.

［3］史 璐，陈新明.88例黏液表皮样癌临床病理分析［J］.河南医学研究，2013，22（3）：321－324.

［4］李 超，徐义全.腮腺多形性腺瘤安全手术切缘研究进展［J］.中国肿瘤临床，2011，38（4）：238－240.