儿童肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的治疗

江君，任爽，何涛贞，杨立勋，肖斌，刘敏

(1.四川大学华西医院小儿外科，四川成都 610041;2.四川大学华西医院医务部，四川 成都 610041)

儿童肱骨髁上骨折是儿童期最常见的骨折，根据受伤机制和移位方向分为伸直型及屈曲型，其中伸直型较多见，Gartland依据骨折块移位的程度，将伸直型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，GartlandⅢ型移位明显，损伤重，常合并肱动脉损伤，此类骨折若未得到正确处理，可造成永久性致残。2010年1月至2014年1月我科共收治肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤患儿10例，现对其诊治进行分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组10例儿童肱骨髁上骨折合并不同类型肱动脉损伤，10例均为伸直型，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。年龄6～13岁。8例为闭合性，2例为开放性。运动伤3例，摔伤2例，高处跌落伤3例，车祸伤2例，伤后至手术时间1～5 h。10例患儿术前肘部均明显肿胀，桡动脉搏动消失，肢端血循环差。术前超声检查均见肱动脉损伤影像，其中6例肱动脉变细，血流减缓，4例血管断裂。

1.2 治疗方法 10例患儿均采用全身麻醉，未进行神经阻滞麻醉。8例闭合性骨折均采用前臂外侧1～2 cm小切口，清除骨折断端嵌插软组织后，牵引下复位，经皮用2～3枚交叉克氏针固定。2例开放性骨折消毒清创后，从骨折穿破皮肤处延长切口，骨折复位后经2～3枚克氏针固定。骨折复位固定后取肘关节前“S”形切口，显露肱二头肌腱膜并予以切开，上下游离后可清晰显露肱动脉损伤部位。对肱动脉血栓采用切开取栓法取出血栓，6例肱动脉痉挛患儿首先解除机械性痉挛，再行局部热敷，药物罂粟碱外膜注射，必要时行外膜松解。4例肱动脉断裂者中2例动脉缺损在2 cm以内，充分游离两端血管后可无张力行断端吻合，2例血管损伤重，修整后动脉缺损5～7 cm，行自体大隐静脉反向移植。术中常规行骨筋膜室切开减压和正中神经探查。术后予以抗感染3～7 d，抗凝治疗1周，并严密监测凝血功能和肝肾功能。肘关节功能位石膏外固定1个月，并密切观察肢端血供和肿胀、桡动脉搏动的情况，必要时及时复查血管彩超检查。1个月后复查肘关节X线片后拆除石膏外固定，开始进行肘关节功能锻炼。

2 结 果

术后随访10～18个月，平均15个月。术后4～6周复查，10例肱骨髁上骨折伴肱动脉损伤的患儿均骨折愈合，肢端及前臂血循环恢复良好，无一例发生前臂缺血性肌挛缩。最后一次复查时，10例骨折愈合良好，肘关节活动均良好，伸屈活动范围正常，桡动脉搏动正常，复查血管彩超吻合段血管无狭窄、无假性动脉瘤。

3 讨 论

3.1 肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的受伤机制 肱动脉于肘正前方走行，前方为肱二头肌肌腱，后方为肱肌。一旦发生骨折，后方肱肌可起到保护和缓冲作用，从而保护血管神经。但部分严重的骨折后，骨折端向前移位较大，骨折断端可刺破肱肌，从而损伤肱动脉及正中神经。因此伸直型肱骨髁上骨折最易发生血管神经损伤，本组10例患儿均为前后方移位严重的伸直型肱骨髁上骨折。其中部分患者有于基层医院反复保守闭合复位的病史，若肱动脉卡压于骨折间隙，在反复闭合复位过程中极有可能造成二次血管损伤，Reigstad等［1］也发现了类似病例。在临床中，对于前后方移位严重的伸直型肱骨髁上骨折应尤其警惕肱动脉损伤的可能，谨慎评估是否进行骨折闭合复位，避免在闭合复位过程中造成的血管二次损伤所带来的一系列严重后果。

3.2 肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的诊断 由于前臂肌肉缺血时间过长可导致肌肉不可逆的损伤，造成前臂缺血性肌挛缩等严重后果，肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的早期诊断和治疗尤为重要。本组10例患儿均在受伤5 h以内进行手术，无一例发生严重的并发症。一般来说，提示血管损伤的表现有:a)动脉搏动减弱直至消失。b)患肢远端肢体温度进行性降低，直至冰凉，肢端颜色从淤青逐渐变为苍白。以上两者同时出现时，血管损伤可能性极高，应立即行血管探查手术［2］，因此术前查体时应注意双侧对比，时间上前后对比，尤其高度怀疑血管损伤的患儿应仔细连续动态观察，不应漏掉任何蛛丝马迹，避免漏诊，一旦发现血管损伤表现应立即手术治疗［3-4］。此外，手术中骨折复位后，肢体供血状况的再评估也很重要［5］。有学者指出，手术中骨折复位后，观察一段时间后动脉搏动和/或肢端灌注仍未恢复，也高度提示血管损伤，需血管探查［6］。国内有学者提出“隐匿性血管损伤”的概念［7］。常发生在四肢和骨盆的主干血管及其主要分支，以动脉损伤为主，后期常形成假性动脉瘤，动、静脉同时损伤者可形成动静脉瘘［7］。目前争议较多的是在肱骨骨折复位后，动脉搏动仍消失，但肢端血供较好，是否进行血管探查。部分学者认为，此种情况即提示有血管损伤，应积极处理，甚至行探查手术［1，8］;但近年来越来越多的学者认为“无需手术，密切观察”也是对策之一，且绝大多数患儿的肢体生长和功能良好［8-12］;甚至有学者手术探查发现血管断裂后，未予以血管修补，仍达到了较好的预后［13］。

3.3 肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的辅助检查 辅助检查方面，血管彩超作为一种快速而准确的技术应作为首选，有条件的医院对于怀疑有肱动脉损伤的患儿均应术前行上肢血管彩超［14］。而血管造影由于有造影剂过敏、有一定放射性、检查时间相对较长、患儿不易配合等缺点，限制了其在临床上的使用。Matuszewski［10］认为近年来血管彩超的使用增加了血管损伤诊断的准确性，使不必要的探查手术大大减少。本组10例患儿血管彩超均检查阳性，术中也证实彩超结果，做到了早期诊断，为及早的手术治疗提供了保障。近年来，CT血管成像作为一种快捷、无创、结果特异性和灵敏度均较高的的检查方法也逐渐用于临床中，郑生喜等［15］认为其有以下优势:a)对动脉损伤所致的狭窄、闭塞或断裂的诊断准确率高;b)合并其他部位损伤时，可同时进行CT扫描;c)通过图像后期处理，可实现多角度、多方位同时或分别显示血管、骨骼、软组织的损伤情况和相互关系。但较高的成本、费用以及对技术人员的要求限制了其使用。

3.4 肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的治疗 肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的治疗分为骨折和血管的处理两部分，何者优先应根据具体情况而定［16-17］。其中对于损伤6 h以内的病例，骨折应优先处理，原因是:a)部分肱骨髁上骨折合并血管损伤为肱动静脉的不完全性损伤，即由骨折端造成的压迫性痉挛。骨折复位后，动脉搏动即可恢复。b)骨折复位过程中需牵拉前臂，反复屈伸肘部保证复位良好，若先修补血管极易造成再次损伤。而骨折复位固定后则可保持固定位置进行血管修补。单纯肱骨髁上骨折的手术方式多种多样，但肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的骨折处理应遵循迅速、简单、有效的原则。本组10例患儿均采用复位后2枚克氏针交叉内固定的方法，此方法复位准确，用时平均20 min，简单有效，能迅速进入血管处理阶段。血管的处理根据动脉损伤的程度不尽相同:a)由于骨折卡压造成动脉压迫性痉挛，骨折复位后通过局部热敷、药物罂粟碱外膜注射等处理，一般均能回复搏动，部分患儿进行了局部血管外膜松解。本组病例中，6例为动脉卡压痉挛，通过上述处理，肱动脉均恢复了正常搏动。b)对于血管完全断裂但缺损小于2 cm的患儿，松解近远端血管后，进行了基本无张力的断端吻合。本组病例中，2例进行了肱动脉断端端端吻合，吻合前应取尽血管内血栓，同时修剪挫伤较重的血管段。c)对于血管完全断裂、缺损大于2 cm的患儿，松解近远端血管后，无法进行无张力的断端吻合，行自体大隐静脉移植术。本组病例中，2例进行了自体大隐静脉移植术。进行血管修复时应注意:a)充分暴露损伤血管，彻底切除血管残端，仔细检查血管吻合段是否有血管内膜损伤残留。本组病例中，一般在切除血管残端基础上多切除2 mm，以免受损血管内膜残留。b)应游离足够的血管长度，必要时断裂近远端可各延长5～10 cm，以达到低张力甚至无张力吻合的目的。c)避免滥用血管移植。部分医生把血管损裂的宽度等同于血管实际的缺损长度，认为血管损伤大于2～3 cm即可行血管移植。但祁峰等［18］认为血管实际缺损长度应结合血管损裂宽度、血管游离长度和轴向血管束缚等因素综合考虑，在他们的病例中部分血管损裂宽度达到3～7 cm，通过血管游离，直接拉伸延长端后均可无张力吻合。在本组病例中，大部分血管断裂病例均行游离后直接吻合，但仍有2例修整后缺损较大，吻合时感觉血管紧绷，此类张力较大的情况，若强行吻合有术后血管内膜撕裂的可能，因此行血管移植。d)进行大隐静脉移植时需注意移植血管管径与肱动脉管径匹配，同时应注意移植血管的静脉瓣方向，避免静脉瓣阻碍血液流动。

儿童肱骨髁上骨折伴肱动脉损伤是儿童肱骨髁上骨折最严重的并发症，若诊治不及时，治疗不合理，可造成前臂缺血性肌挛缩，致患儿永久性、不可逆的伤残，造成患儿生理、心理的损害，对可疑有血管损伤者，应仔细连续动态观察，一旦确诊，手术应尽早进行，必要时请血管外科医生辅助手术，手术疗效较好。

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