皮持衡教授辨治慢性肾炎的经验

郝丽洋曾冬梅马千皮持衡吴国庆

（1江西中医药大学临床医学院2013级研究生南昌330006；2江西中医药大学附属医院肾病科南昌330006；3江西中医药大学附属医院皮持衡名医传承工作室南昌330006）

皮持衡教授辨治慢性肾炎的经验

郝丽洋1曾冬梅1马千2皮持衡3吴国庆2

（1江西中医药大学临床医学院2013级研究生南昌330006；2江西中医药大学附属医院肾病科南昌330006；3江西中医药大学附属医院皮持衡名医传承工作室南昌330006）

关键词：慢性肾小球肾炎；名医经验；皮持衡

皮持衡教授是国家第二、第三、第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，专注于肾系病证治疗研究40余年，积累了丰富的临床经验，尤其对慢性肾小球肾炎的辨证施治及用药选择，均有自己独到的认识与体会。现报道如下：

慢性肾小球肾炎（Chronic Glomerulonephritis），简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能衰竭，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病[1]。慢性肾炎属于中医“阴水、阳水、肾水、腰痛”等范畴，中医学认为慢性肾小球肾炎主要是因肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利导致体内水液潴留泛溢肌肤，表现为头面、眼睑、四肢、全身浮肿为特征的一类病证[2]；本病病位主要在肾，与肺脾关系密切，病机变化主要是肺脾肾三脏受损而致腰痛、水肿、尿血等诸症。《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”

1　皮持衡教授诊治慢性肾炎的学术思想

1.1证治特点及辨证要领皮持衡教授认为，本病属中医“阴水、阳水、肾水、腰痛”的范畴，病因病机为风热毒邪，脾胃湿热，内扰营阴等致肺脾肾气血阴阳失调，主要有风热毒邪、湿热中阻、本虚不固等证候。辨证应区别风热、湿热之不同：发病急骤，水肿多发于眼睑继则全身，恶寒发热，咽喉肿痛为外感风热；全身水肿，按之没指，胸闷，纳呆，泛恶，苔黄腻为脾胃湿热；颜面浮肿，尿中泡沫，多为循经下扰，阻滞肾络。主要临床证型有外感风热、脾胃湿热、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚。

1.2慢性肾炎的辨证治疗

1.2.1外感风热型眼睑浮肿、继则四肢及全身浮肿、来势急骤，多有恶寒发热、咽喉红肿疼痛、小便不利、舌质红、苔薄黄、脉浮数。治宜：疏风清热、利水消肿。常用方药：麻黄连翘赤小豆汤加味：麻黄、连翘、赤小豆、木蝴蝶等。

1.2.2脾胃湿热型全身水肿、按之没指、小便短少、身体困重、胸闷、纳呆、泛恶、苔黄腻、脉濡数。治宜：清热利湿，化气利水。常用方药：三仁汤加参苓白术散加味：薏苡仁、白豆蔻、砂仁、党参、茯苓、白术、藿香、木香、葛根、炙甘草。

1.2.3气阴两虚型神疲乏力、自汗、气短、舌淡边有齿痕等气虚症状，可兼有手足心热、咽干口燥、渴欲饮水、大便干结，面目或下肢浮肿，舌红少苔，脉细数。治宜：益气养阴、补脾益肾。常用方药：参芪地黄汤加味：党参、黄芪、生地、丹皮、土茯苓、泽泻、山药、山茱萸。

1.2.4肝肾阴虚型两目干涩、手足心热、口干喜饮、腰酸痛、大便干、舌红少苔、脉浮数。治宜：养肝明目、滋肾养阴。常用方药：杞菊地黄汤合二至丸加味：枸杞、菊花、生地、茯苓、丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草。

1.2.5脾肾阳虚型神疲乏力、畏寒肢冷、少气懒言、或有水肿、面色白、腰背冷痛、口淡不渴、或有便溏、舌胖嫩边有齿痕等。治宜：温补脾肾、温阳利水。常用方药：真武汤加味：茯苓、白术、白芍、干姜、党参、黄芪、肉桂。

虽然临证分型以上述所列为主，但皮教授强调以上治法皆属治本，由于慢性肾小球肾炎还有兼夹邪实者，治疗时则应当标本兼顾。如夹瘀者，可兼有肢痛肢麻、月经色暗、有块或痛经、唇暗、舌质暗、有瘀斑、瘀点等，可酌加桃仁、红花、川芎等活血化瘀之品；夹水湿者可伴有浮肿、舌体胖大、质润，可在方中酌加牛膝、赤小豆、冬瓜皮等利水渗湿之品；夹湿浊者，如湿浊上逆而恶心、呕吐，舌苔黄腻者，可在方中加黄连、竹茹、陈皮、半夏、生姜等祛湿降浊、和胃降逆之品。

2　病案举例

2.1病例资料肖某，女，30岁。初诊日期：2013年7月16日，患者1个月前感冒后出现小便颜色加深，在当地医院查尿常规：PRO（+），BLD（3+），RBC （5~6/HP），诊断为慢性肾炎，予肾复康片、中药治疗疗效不明显，特找皮教授诊治。症见：双下肢浮肿，易头晕乏力，时有感冒，纳寐一般，大便日1次，夜尿1~2次，月经提前2 d，量少，经期2~3 d，色深，舌质淡红，边有齿印，苔根微腻，脉沉弦。查尿常规：PRO （2+），BLD（3+），RBC（5~6/HP）。中医诊断：水肿（肺肾气虚，精微失固）；西医诊断：慢性肾炎；治法：补肺益肾，固涩止精。方药：玉屏风散加六味地黄汤加味：黄芪30 g、白术10 g、防风10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、淮山10 g、山茱萸15 g、木蝴蝶15 g、玉米须30 g，14剂，日1剂，水煎服，1日2次。

二诊：2013年8月7日就诊：患者精神尚可，双下肢浮肿，怕冷，头晕较前缓解，纳寐可，大便平，夜尿1次，小便清。舌质淡红，苔根薄黄腻，脉沉细弱，诊断为：脾肾阳虚。尿检：PRO（1+），BLD（弱阳性）。方药：（1）守上方14剂；（2）三仙汤合参苓白术散加味：仙茅15 g、仙灵脾15 g、仙鹤草30 g、党参15 g、白术10 g、茯苓30 g、炙甘草6 g、藿香10 g（后下）、葛根30g、广木香10g（后下），14剂，水煎服，日1剂。

三诊：2013年8月22日复诊：患者自诉小便泡沫渐少，正行经期第3天，月经减少，纳寐一般，二便平，舌暗淡，苔薄黄，脉沉细。尿常规：PRO（－），BLD（－），证型：脾肾气虚型。方药：（1）归脾丸；（2）覆盆子15 g、菟丝子15 g、枸杞10 g、诃子10 g、五倍子10 g、生地10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、山药10 g、山茱萸15 g、川芎10 g、杜仲15 g，14剂，水煎服，日1剂。患者坚持服药两月余，后在江西中医药大学附属医院门诊复查尿常规均为阴性。

2.2讨论肖某总病程2月余，就诊时双下肢浮肿，易头晕乏力，时有感冒，边有齿印，有瘀斑，辨证属肺肾气虚，精微失固，兼瘀血，本虚为肺肾，故治疗以补肺益肾，气虚则不能推动血液运行，故治法以补肺益气、活血通络、清热凉血解毒为主，方选黄芪、白术、茯苓、淮山益气化湿；山茱萸、泽泻、丹皮、玉米须凉血清热，利水消肿；防风、木蝴蝶、疏散风热，清热利咽。二诊患者下肢微浮肿，出现怕冷、小便清，阳虚不能化气行水，治宜温肾健脾为主，方选仙茅、仙灵脾温肾阳，四君子健脾益气，藿香、广木香化湿行气。三诊患者病程近1月余，脾肾气虚尤为突出，方选（1）归脾丸；（2）覆盆子、菟丝子、枸杞、诃子、五倍子、生地、丹皮、茯苓、泽泻、山药、山萸肉、杜仲补脾益肾，固涩止精，巩固疗效。

参考文献

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.508-509

[2]田德禄.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002.302-303

收稿日期：（2015-03-16）

中图分类号：R692.3

文献标识码：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.08.048