利多卡因不同给药方式对重度颅脑损伤患者气道管理的影响

李津源等

摘要：目的 比较利多卡因的不同给药方式对颅脑损伤患者因吸痰引起的全身及脑血流动力学变化的治疗效果。方法 选择Glasgow评分<8分，颅脑损伤行去骨瓣减压术后患者42例，在丙泊酚镇静下行呼吸机辅助通气。将患者随机分为两组（n=21）：静脉给药组（V组）和雾化吸入组（A组）。A组于吸痰操作前40min雾化吸入2mg/kg利多卡因与生理盐水混合液6ml。V组于吸痰操作前1min静脉给予利多卡因2mg/kg。记录A组患者在雾化吸入前、雾化吸入15min、30min；两组患者在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后5min、吸痰后10min时的颅内压（ICP），脑灌注压（CPP），平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化。结果 与雾化吸入前比较，A组患者在雾化吸入后15min、30min的ICP、CPP、MAP、HR的变化无统计学意义（P>0.05）；与吸痰前比较，A组患者的ICP、CPP、MAP、HR在吸痰后各时间点的变化不明显（P>0.05）；V组患者的ICP、MAP、HR在吸痰后各时刻显著高（P<0.05或P<0.01），而CPP显著降低（P<0.05）。结论 利多卡因气雾剂本身没有引起ICP显著的变化。相比静脉注射，雾化吸入利多卡因（2mg/kg）可以更有效防止重型颅脑损伤患者术后吸痰操作所引起的ICP升高和全身血流动力学改变。

关键词：气管内吸痰；利多卡因；雾化吸入；颅内压

Abstract：Objective The aim of this clinical trial was to compare the effects of two administration route of lidocaine to prevent increase of ICP induced by endotracheal suctioning （ETS） in mechanically ventilated head-injured patients. Methods 42 severe head-injured patients with a Glasgow Coma Scale <8 were randomized into 2 groups （n=21 each）： Intravenous injection group （group V） and aerosolization group （group A）. The patients in group A received 2mg/kg lidocaine via aerosolization 40min before ETS. And the patients in group V were injected lidocaine 1min before ETS. We recorded the mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， intracranial pressure （ICP） and cerebral perfusion pressure （CPP） at the following times： at baseline before aerosolization， at 15 and 30 minutes during aerosolization in group A. Then just before ETS， just after ETS and 5， and 10 minutes thereafter in both groups. Results Administration of aerosolized lidocaine did not significantly alter peripheral or cerebral circulatory variables during its administration （P>0.05）. ETS caused a significant increase in ICP， HR， MAP， and a significant decrease in CPP in group V （P<0.05）， But did't caused any significant variety in ICP， IPP， HR and MAP in group A （P>0.05）. Conclusion Aerosolized lidocaine （2 mg/kg） can prevent ETS induced increases in ICP， without modifying systemic and cerebral hemodynamics in severe head-injured patients， and more effective than intravenous injection.

Key words：Endotracheal suctioning； Lidocaine；Aerosolization；Intracranial pressure

重度颅脑损伤术后管理的主要目的是避免除原发病以外引起脑灌注减少的任何可能因素。因为颅内压的瞬间升高就可能造成颅内出血、脑水肿、脑缺血，并且与不良预后直接相关。麻醉后复苏室（PACU）或ICU内，机械通气的患者行气管内吸痰（Endotracheal suctioning ，ETS）是一种常规操作，其目的是防止肺部并发症，提高肺泡-毛细血管的气体交换。当脑血流量的自身调节功能减弱时，ETS又成为一种潜在的危险，其可导致ICP的一过性增高，从而影响脑血流[1]。本研究的目的是评估利多卡因气雾剂对防止重度颅脑损伤术后患者气管内吸痰造成ICP升高的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 本试验为随机、平行对照的临床研究。选择2013年1月～2014年1月颅脑损伤性行去骨瓣减压术后患者42例。将患者随机分为两组：静脉注射组（V组）和雾化吸入组（A组），每组21例。纳入标准：①年龄>18岁；②术前Glasgow评分<8分；③心功能I级或II级，肝肾功能正常，术后血流动力学稳定>8h；④无接触毒品史，且无酗酒吸烟史；⑤无遗传病及恶性肿瘤病史；⑥无肺炎支气管病史。本研究经医院伦理委员会批准并与患者或家属签署知情同意书。

1.2方法 所有患者均已放置脑实质内或脑室内引流管，在靶控静脉输注丙泊酚持续镇静下行有创机械通气超过8h，未使用肌松药，丙泊酚靶浓度设定为2ug/ml。调整呼吸机（Evita XL ventilator； Dr？覿ger， Germany）参数使动脉二氧化碳分压（PaCO2）介于35～38mmHg。A组每次雾化吸入时间为30min。在雾化药物治疗期间呼吸机参数临时调整为潮气量>500ml，吸气流量40L/min。由气管插管处雾化吸入环境温度下的2mg/kg的利多卡因溶液6ml。雾化药物治疗结束10min后在密闭吸痰器内使用16F透明吸痰管进行ETS操作，而V组在ETS操作前缓慢静注利多卡因2mg/kg，1min后行ETS操作。ETS时负压吸引压力设定为100mmHg，每次持续时间<10s。在ETS之前60s与之后30s内吸入纯氧。

1.3观察指标 记录患者的年龄、性别、身高和体重。通过脑室引流管测量患者最初8h的平均ICP（Codman Micro-sensor ICP Transducer； Johnson& Johnson， UK）。入室8h后的Glasgow评分。分别记录A组患者在雾化吸入前（T0）、雾化吸入15min（T1）、30min（T2）；两组患者吸痰前（A0）、吸痰后即刻（A1）、吸痰后5min（A2）、吸痰后10min（A3）时的ICP， CPP， MAP、HR、PaCO2和BIS的变化。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件分析数据，计量资料呈正态分布者以均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况比较 两组患者的年龄，身高，体重，入室8h后的Glasgow评分和最初8h的平均ICP水平均无显著差异（P>0.05），见表1。

2.2血流动力学监测结果 A组患者在T1与T2时刻的ICP、CPP、MAP、HR与T0比较并无显著差异（P>0.05）；与A0比较，A组患者在A1、A2、A3时刻的ICP、CPP、MAP、HR无统计学意义（P>0.05）；而V组患者在A1、A2、A3时刻的ICP、MAP、HR较A0显著升高（P<0.05或0.01），且MAP、ICP明显高于A组（P<0.05或P<0.01），CPP水平较A0与A组也出现显著降低（P<0.05或P<0.01）；V组出现呛咳反射患者明显多于A组（P<0.05）；两组患者的PaCO2及BIS在各时刻均无显著差异，见表2。

3 讨论

重型颅脑损伤（Severe head injury，SHI）是常见的急诊外科重症之一，早期症状表现为意识障碍、瞳孔放大、吞咽及咳嗽反射减弱，继发脑水肿、脑肿胀、脑梗死、迟发脑内出血等继发病理特征。颅脑损伤会使脑血管的自身调节功能减弱，ICP 水平增高是SHI 颅脑损伤患者的主要病理特征。患者持续时间较长的ICP 增高，会引起患者CPP下降，出现脑供血不足，脑结构移位，严重会引发脑疝死亡。所以，有效降颅压、控制血压，注意呼吸、后期防治各种并发症等都是SHI 患者预后需要采取的重要措施。ETS在PACU或ICU的气道管理中虽然是常规操作， 但是它也会使患者的ICP升高、CPP降低，这增加了重型颅脑颅脑损伤患者术后的风险。

由于颅内压的瞬间升高就可能增加重型颅脑损伤患者颅内出血、脑水肿、脑缺血的风险。所以，必须考虑治疗本身对患者ICP的影响。本试验结果显示， AL组患者在T1与T2时刻ICP、CPP、MAP、HR与雾化吸入前比较并无显著差异（P>0.05），表明利多卡因雾化吸入本身并未造成任何系统性或脑血流动力学改变。其机制可能与利多卡因雾化吸入颗粒的总气体动力学中位数直径（MMAD）微小（仅有2～5um），不足以激活气管的机械刺激感受器有关。

人体气管支气管树内包含若干不同类型的机械刺激感受器和化学刺激感受器。它们都对反复刺激表现出高度可塑的敏感性。这些受体具有迷走神经纤维传入通路，通过反射控制人体的咳嗽，呼吸困难，呼吸暂停，甚至呼吸道堵塞和血管舒张等反应。镇静可以导致这些受体的敏感性阈值的降低，但并不能完全消除气管支气管对刺激反应。深度镇静时，刺激气管支气管粘膜可以引起HR、MAP和ICP的增加。因此，气管支气管受体阻断是在防止ICP增加的关键因素。本研究结果发现，雾化吸入利多卡因2mg/kg对ETS造成的全身血流动力学改变及ICP升高的抑制作用更有效。

本实验没有测量利多卡因的血浆浓度。一般认为利多卡因中毒的血药浓度阈值是>5mg/ml。气管内给予4mg/kg利多卡因后的血浆浓度峰值小于5mg/ml。而且，利多卡因气溶胶溶解入血后的血药浓度峰值比直接气管内给药要低。因此雾化吸入2mg/ kg利多卡因相对于静脉注射更加安全。

总之，在有效的镇静治疗下，与静脉注射相比，雾化吸入2mg/kg利多卡因对ETS引起的ICP升高有更好的抑制作用，为合并严重颅内高压患者提供了一种安全有效的辅助治疗手段。

参考文献：

[1]王林兰，尹正录，凡国华. 重度颅脑损伤患者气管切开术后气道湿化与康复训练疗效观察[J]. 河北联合大学学报（医学版），2012，06：889-890.

编辑/哈涛