肾移植术后重症肺部感染的护理

2015-04-03唐红艳,袁海川,纪婕

实用临床医药杂志 2015年8期

肾移植术后重症肺部感染的护理

唐红艳, 袁海川, 纪婕

(南京医科大学第一附属医院老年肾科, 江苏南京, 210029)

关键词:肾移植术; 肺部感染; 护理

肾移植是泌尿外科的重大手术之一，患者术前经历了长期血液透析，绝大多数伴有贫血和低蛋白血症，且术后为预防移植物抗宿主反应及宿主的排异反应，需常规使用免疫抑制剂，因此该类患者机体免疫状态混乱，极易发生感染。其中，肺部感染最常见，且病情复杂、症状严重，进展迅猛，是导致肾移植受者死亡的主要原因[1]，绝大部分发生在术后6个月内，尤以2～4 个月内多见[2]。现将本中心收治的80例肾移植术后重症肺部感染患者的护理方法分析如下，以期提高临床的整体治疗效果。

1资料与方法

选取2000年1月—2014年12月于本院行肾移植术后发生重症肺部感染的患者80例，男50例，女30例，年龄25～65岁，平均43.2岁, 74例为尸体供肾, 6例为亲属活体供肾。肾移植术后采用三联药物治疗，包括环孢素或他克莫司、吗替麦考酚酯和糖皮质激素。入组患者重度肺部感染的诊断标准[3]: 呼吸频率≥30 次/min; 低氧血症；呼吸指数≤250; 胸片示双肺叶受累或入院后48 h内病变范围扩大超过50%。80例患者均行咽拭子、痰培养、血培养和真菌培养, 对培养菌进行药敏实验；并进行血液巨细胞病毒(CMV) 抗体IgG、IgM和特异性抗原pp65 检验；怀疑结核者行结核菌素试验及痰中找结核菌；血支原体、衣原体抗体、原虫等相关抗体检验亦常规进行。

2护理

2.1　消毒隔离

首先做好消毒隔离工作，实施健康教育提高患者的自我防护意识[4], 预防交叉感染、再次感染和医源性感染。与患者及家属做好沟通，争取患者与家属的配合。患者需转至普通单间病房或层流病房，普通病房需每天开窗通风60 min[5]。病房内每日2～3 次定时以空气净化消毒机消毒30 min。

2.2　生命体征监测

肾移植术后重症肺部感染患者病情进展非常迅猛，极易发生ARDS及呼吸循环衰竭，因此一旦确诊即需严密监测生命体征。监测体温并绘制体温曲线，提供热型以鉴别病原菌；注意血氧饱和度，警惕ARDS的发生。如已发生ARDS的患者，每小时监测并记录患者神志、呼吸频率(反映病情变化的敏感指标)[6]、心率、血压及血氧饱和度[7]。必要时进行心电监护。此外，每天进行2～3次血气分析。

2.3　呼吸道及呼吸机管理

肾移植术后重症肺部感染患者均有不同程度缺氧，需早期持续低流量鼻导管给氧。如血氧饱和度持续低于85%，应给予无创面罩正压给氧；当患者病情进一步加重，痰液黏稠无法自行咳出，发生ARDS则进行气管插管并以呼吸机辅助呼吸[8], 同时注意插管及呼吸机使用的不良反应及并发症。定时为患者翻身拍背，清醒患者每日定时做雾化吸入(盐酸氨溴索)促进排痰。在使用呼吸机时要给予患者足够的气道湿化和适当吸痰，保持呼吸道通畅，保证患者安全，防止各种并发症的发生[9]。

2.4　血液透析管理

部分患者肾移植后肾功能不全或延迟恢复，抑或重症肺部感染，循环不稳定患者需要床旁连续性肾替代治疗(CRRT), 缓慢清除水分及部分炎症介质、尿毒症毒素，纠正水盐、电解质紊乱，为内科药物治疗搭建治疗平台[10-12]。在血液透析过程中护士必须做好病情观察，严密监测生命体征、中心静脉压、电解质、出凝血时间、血气分析的变化[13]；对于此类患者，保持体液平衡很重要，在CRRT过程中护士应准确记录出入量，根据医嘱有计划均匀地脱水，每小时小结，随时进行调整。保持血透管路的通畅，观察穿刺处有无肿胀、各管道连接处有无松脱、滤器有无凝血。对于血液透析用血管通路的保护严格注意预防感染，内瘘穿刺的消毒隔离和无菌操作及细致护理非常重要；深静脉插管后每日更换敷料，保持局部皮肤清洁干燥，穿刺处用透气的透明薄膜覆盖并固定，保持敷料清洁干燥，仔细观察局部有无渗血、渗液和水肿[14]。CRRT过程中尽量少打开管路，置换液现配现用。

2.5　营养支持

重症肺部感染时，机体消耗大，宜给予患者适量能量、蛋白(优质动物蛋白)和微量营养素的营养支持，以满足机体需要同时避免加重移植肾负担[15]。给予半流质饮食，如需要，可将膳食制备成匀浆膳，鼓励患者少食多餐。不能自主进食患者可间断或持续经胃管或鼻肠管输注肠内营养乳剂，其间注意监测血糖，必要时也可使用加温装置。如胃肠道营养不能提供机体所需能量时，可经静脉补充营养液。

2.6　心理护理

肾移植术后重症肺炎患者往往有巨大的心理压力和经济负担。巨额的花费和急剧加重的病情会使患者产生悲观厌世情绪，患者家属会有放弃治疗的倾向[16]。因此心理护理显得尤为重要，护理人员要及时对患者进行心理疏导，鼓励患者倾诉心中想法，多给予患者关爱并帮助患者建立战胜病魔的信心；及时与患者家属交流解释病情，得到家属的支持和理解，以利于疾病诊治护理的开展。

3结果

本组80例患者的肺部感染大部分发生在术后6个月内，尤以2～4个月多见。52例均以发热为首发症状，感染早期咳嗽、咳痰少，但动脉血气检查提示低氧血症，严重者出现Ⅰ型呼吸衰竭。最终48例(60%)患者在积极的综合治疗后体温正常，呼吸功能改善，肾功能好转，提示治愈并逐渐恢复全量免疫抑制剂；32例(40%)患者死于ARDS或多器官功能衰竭。

4小结

肾移植术后因免疫抑制剂的广泛应用, 感染(特别是肺部感染)发生率明显升高。重症肺部感染病情凶险、进展迅速, 是肾移植患者死亡的主要原因之一。术后肺部感染药物治疗效果差、不易彻底, 治疗复杂且困难, 使病情迁延不愈。因此，医护人员需严格执行消毒隔离、控制感染, 并及时采用血液透析, 减少体内液体及排出有毒物质, 严格控制液体入量，防止左心衰、肺水肿。在护理时, 密切监测血压、心律、氧饱和度也是非常重要的，其有助于及早发现病情变化并采取措施。此外，加强对患者的心理护理，减轻其心理负担，使患者及家属积极配合治疗, 也是提高肾移植术后严重肺部感染患者治愈率的关键。

参考文献

[1]Jha R, Nara yan G, Jaleel M A, et al. Pulmonary infections after kidney transplantation[J]. J Assoc Physicians India, 1999, 47(8): 779.

[2]范连慧, 刘龙, 向军, 等. 187例肾移植受者死亡原因分析[J].中华器官移植杂志, 2005, 26(8): 461.

[3]Krcméry V Jr, Kovacicová G. Longitudinal 10-year prospective survey of fungaemia in Slovak Republic: trends in etiology in 310 episodes. Slovak Fungaemia study group[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2000, 36(1): 7.

[4]Ren J Z, Ming Z L, Zhu Y H．Clinic diagnosis and treatment for renal transplantation patient with pulmonary infection[J]. J Nephrop Dialysis, 2001, 1: 106.

[5]康占菊, 侯春. 影响临床护士掌握肺栓塞知识的相关因素分析[J]. 中华护理杂志, 2006, 41(3): 275.

[6]蔡雪青, 王洁, 刘振海, 等. 通风时间与病房空气质量及上呼吸道感染关系的调查与研究[J]. 护士进修杂志, 2007, 22(23): 2129.

[7]盛莉, 张君睿, 王冬梅. 肾移植术后并发间质性肺炎8例护理[J]. 中国疗养学, 2009, 18(1): 47.

[8]王汇. 肾移植术后肺部感染合并急性呼吸窘迫综合征的护理[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(21): 72.

[9]吴刚, 徐序广, 李黔生, 等. 肾移植术后肺部感染早期合并急性呼吸窘迫综合征的救治体会[J]. 中国危重病急救医学, 2007, 19(1): 55.

[10]单君, 顾艳荭, 吴娟, 等. 有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(1): 98.

[11]黎磊石, 刘志红. 对连续性血液净化的认识在不断深化中[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2004, 13(5): 451.

[12]黎磊石, 刘志红. 连续性血液净化:一种协助重建机体免疫内稳状态的技术[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2003, 12(1): 1.

[13]余晨, 刘志红, 郭啸华. 连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒症对机体免疫功能的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2003, 12(1): 2.

[14]张一丹, 任冰. 肾移植术后严重肺部感染患者血液滤过的护理[J]. 护理学杂志, 2006, 21(14): 31.

[15]詹渭娟. 危重病患者行连续性肾脏替代治疗的护理[J]. 中国实用护理杂志, 2010, 26(9): 23.

[16]王环宇, 吕利, 刘航, 等. 肾移植术后重症肺部感染患者的营养治疗及其疗效评估[J]. 武警医学, 2012, 23(8): 719.