胰岛素泵脱敏治疗妊娠期糖尿病胰岛素过敏一例并文献复习

晏益民，黄淑玉，邹 毅，吴 敏，刘 峰，朱 钊，李 玲，廖世斌



胰岛素泵脱敏治疗妊娠期糖尿病胰岛素过敏一例并文献复习

晏益民，黄淑玉*，邹 毅，吴 敏，刘 峰，朱 钊，李 玲，廖世斌

目的 探讨妊娠期糖尿病患者胰岛素过敏的临床特点及脱敏治疗情况。方法回顾性分析1例对多种胰岛素过敏的妊娠期糖尿病患者的临床资料及脱敏治疗情况，并复习国内外相关文献。结果本例患者于孕24周时外院初次产前检查发现血糖升高，经OGTT确诊为妊娠期糖尿病，先后给予诺和灵30R、优泌乐25/75、诺和锐30、诺和锐、诺和灵R及诺和灵N皮下注射后均在注射部位皮肤出现局部瘙痒性风团，转入我院后给予胰岛素泵持续皮下输注小剂量诺和灵R脱敏治疗，再未出现过敏情况，并逐渐增加胰岛素剂量，直至血糖控制达标。结论妊娠期糖尿病胰岛素过敏较为罕见，临床处理棘手。胰岛素泵持续皮下输注胰岛素是一种安全有效的脱敏治疗方案。

妊娠期糖尿病；胰岛素过敏；胰岛素泵

0 引言

胰岛素过敏的发生率不足1%[1]。妊娠期糖尿病患者在妊娠期间处于免疫抑制状态，胰岛素过敏更为罕见[2]。但由于胰岛素是妊娠期糖尿病患者控制血糖的主要药物，因此，一旦过敏，临床处理棘手。笔者对最近收治的1例多种胰岛素过敏的患者进行了胰岛素泵脱敏治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，27岁。因“孕26周，发现血糖升高伴注射胰岛素后出现风团半月余”入院。患者26周前出现停经，在当地医院查尿HCG阳性，考虑妊娠。患者24周时在当地医院常规产前检查时发现血糖升高，空腹血糖达7.1 mmol/L，当时无明显三多一少症状，OGTT示空腹血糖6.7 mmol/L，餐后1 h血糖11.3 mmol/L，餐后2 h血糖10.2 mmol/L，确诊为“妊娠期糖尿病”。首先给予“诺和灵30R早8 U、晚6 U餐前15 min皮下注射”治疗，注射后第2天腹部注射部位皮肤即出现风团，色红，直径约0.5～1 cm，伴有瘙痒，风团1～2 d后自行消褪，更换注射部位至上臂后仍出现风团，但颜色稍浅，直径稍小，考虑“胰岛素过敏”。先后换用优泌乐25/75、诺和锐30、诺和锐、诺和灵R及诺和灵N皮下注射后均在注射部位皮肤出现局部瘙痒性风团，转入我院。既往有“金属、啤酒”过敏史，主要表现为金属拉链接触皮肤后出现红色丘疹，饮啤酒后全身瘙痒性风团；有“糖尿病”家族史。体格检查：体温36.1 ℃，脉搏86次/min，呼吸19次/min，血压100/60 mmHg。神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音；心率86次/min，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大；双下肢不肿，腹部及双上臂皮肤可见数个直径约1 cm的风团；神经系统检查未见明显异常。入院后查血常规示：白细胞5.72×109/L，红细胞4.35×1012/L,血红蛋白112 g/L,血小板116×109/L，中性粒细胞百分比79.6%；生化常规示：谷氨酸氨基转移酶43 U/L,天冬氨酸氨基转移酶40 U/L,血糖7.97 mmol/L，尿酸490 μmol/L，总胆固醇5.88 mmol/L，三酰甘油2.30 mmol/L；尿常规：GLU(+++)，ket(-)；糖化血红蛋白：7.6%；胰岛素抗体GAD、IAA、ICA：阴性；粪常规、甲状腺功能均正常；心电图示窦性心律，正常心电图；子宫附件彩超：宫内早孕，AVE28W；肝胆脾胰双肾输尿管彩超未见异常。入院后考虑诊断：①妊娠期糖尿病；②孕1产0孕26周；③胰岛素过敏。

患者外院给予诺和灵30R、优泌乐25/75、诺和锐30、诺和锐、诺和灵R及诺和灵N均有过敏情况，主要表现为注射部位局部皮肤出现瘙痒性风团，直径0.5～1 cm，于注射第2天出现，持续1～2 d后自行消退。考虑患者有“啤酒”过敏史，疑其局部消毒使用酒精时过敏，逐换用生理盐水清洗消毒，但仍有过敏发生。胰岛素泵持续皮下输注胰岛素不仅可以尽快控制血糖，国外报道还可用于胰岛素过敏患者的脱敏治疗，是该患者理想的治疗手段。因患者有“金属”接触过敏史，而诺和灵30R、优泌乐25/75、诺和锐30及诺和灵N4种胰岛素制剂中均含有锌，我们选择使用胰岛素泵持续皮下输注诺和灵R脱敏治疗。

开始使用美敦力712型胰岛素泵以诺和灵R 0.05 U/h基础率持续皮下输注，未给予餐前大剂量，第2天观察输注部位未见风团，局部皮肤无瘙痒，考虑无过敏情况，增加基础率至诺和灵R 0.1 U/h持续皮下输注，第3天观察无过敏情况后再次增加基础率至诺和灵R 0.2 U/h持续皮下输注，第4天观察无过敏情况后，增加餐前大剂量诺和灵R早4 U、中4 U、晚4 U餐前15 min泵入，第5天观察无过敏情况后，根据监测血糖水平，逐步增加基础率至诺和灵R 0.4 U/h(晚10∶00～早6∶00)，诺和灵R 0.6 U/h(早6∶00～晚10∶00)，餐前大剂量诺和灵R早6 U、中4 U、晚6 U，再未见过敏情况发生，第10天血糖控制良好，空腹血糖和夜间血糖3.3～5.3 mmol/L、餐后2 h血糖5.4～6.7 mmol/L。患者院外继续胰岛素泵治疗，随访1个月未出现过敏情况。

2 讨论

2.1 流行病学特点 胰岛素过敏即患者在接受胰岛素制剂治疗后，出现了针对胰岛素分子和(或)其制剂中添加成分的过敏反应。国外研究报道胰岛素过敏的发生率不足1%，而随着胰岛素类似物的广泛使用，胰岛素过敏的发生率更低[3]。其中不到1/3的过敏事件与胰岛素分子有关，其余与胰岛素制剂中的添加成分或杂质有关[4]。

2.2 临床特点 胰岛素过敏是由IgE介导的局部或全身速发型、迟发型超敏反应，不同患者的过敏反应程度不一，从一般不适到威胁生命均有可能。根据症状表现不同，胰岛素过敏可分为局部过敏反应和全身过敏反应[5]。局部过敏表现为皮肤瘙痒，起红斑、硬结;全身过敏可出现荨麻疹、浮肿、麻木、瘙痒、呼吸困难、溶血性贫血，甚至出现过敏性休克，危及生命。本例患者以局部瘙痒性风团为主。引起胰岛素过敏的原因主要包括：胰岛素制剂中包含的杂质、某些添加成分(如锌、鱼精蛋白)及胰岛素分子本身等[6]。此外，胰岛素过敏可能与患者的过敏体质有关，这类患者通常伴有其他药物及食物过敏史。也有学者认为，遗传因素也参与了胰岛素过敏的形成，胰岛素过敏受基因调控[7]。

2.3 诊断要点 胰岛素过敏的诊断包括：患者是否为过敏体质，注射胰岛素后出现哪些临床表现；皮肤试验；特异性IgE测定；停止注射胰岛素后患者临床表现是否消退[8]。①病史：许多胰岛素过敏患者从病史即可发现为过敏体质，既往对多种物质过敏；而注射胰岛素制剂后的临床表现需要详细采集与分析，了解症状与体征的出现、发展变化趋势与注射胰岛素的时间关系等。②皮肤试验：常用皮肤试验分为皮内试验与点刺试验两种。虽然在变态反应科多用点刺试验，但因需专门点刺针与点刺技术的培训，故在普通病房多用皮内试验。目前在胰岛素制剂种类较多的情况下，皮肤试验不仅可以帮助诊断，而且对选取何种胰岛素制剂进行脱敏治疗也大有裨益。另外，国外文献报道多种胰岛素制剂的添加剂成分可用做皮肤试验以帮助诊断，但目前我国无相应成熟样品可供临床使用。③特异性IgE测定：在有条件的情况下，可测定血清中各种胰岛素特异性IgE水平以及鱼精蛋白特异性IgE水平以帮助诊断。如对胰岛素制剂中的添加剂过敏，则上述特异性IgE一般均为阴性。④停药后反应：观察停止注射胰岛素后患者的临床症状和体征是否消退非常重要。

2.4 治疗措施 脱敏治疗是胰岛素过敏的主要手段[9]。目前主要有以下几种方案：①抗过敏治疗：部分患者经抗过敏药物治疗后症状可以缓解;②选用抗原性小的胰岛素制剂：如将动物胰岛素改为重组人胰岛素，或者将人胰岛素改为胰岛素类似物;③使用胰岛素泵：胰岛素泵持续从小剂量开始泵入胰岛素，逐渐增加剂量;④使用胰岛素同时加用糖皮质激素。胰岛素泵治疗在胰岛素过敏的治疗中取得了良好效果，原因可能是胰岛素通过胰岛素泵的持续小剂量释放使患者对胰岛素产生了耐受性，达到脱敏效果[10]。

尽管妊娠期糖尿病患者胰岛素过敏在临床上十分罕见，但对其血糖控制是一个严峻的挑战。本例患者经胰岛素泵脱敏治疗，未再出现过敏反应，血糖控制良好。胰岛素泵脱敏治疗是妊娠期糖尿病胰岛素过敏的理想选择。

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Gestational diabetes mellitus insulin allergy:a case report and literature review

YAN Yi-min,HUANG Shu-yu*,ZOU Yi,WU Min,LIU Feng,ZHU Zhao,LI Ling,LIAO Shi-bin

(Department of Endocrinology,Xiaogan Central Hospital,Xiaogan 432100,China)

Objective To explore the clinical features and desensitization treatment of gestational diabetes mellitus insulin allergy.MethodsThe clinical data for a case of insulin allergy of gestational diabetes mellitus was analyzed retrospectively,and the literatures at home and abroad were reviewed.ResultsThe patient was diagnosed with gestational diabetes mellitus by OGTT at the 24th week of gestation,after subcutaneous injection of Novolin 30R,lispro 25/75,Aspart 30,Aspart,Novolin R and Novolin N,there was local itching wheals in the injection site of skin.The allergy symptom did not appear after the desensitization therapy of continuous subcutaneous insulin infusion of small dose of Novolin R,and the dose of insulin gradually increased,until the glycemic control.ConclusionGestational diabetes insulin allergy is rare,and the treatment is intractable.Continuous subcutaneous insulin infusion is a safe and effective desensitization therapy.

Gestational diabetes mellitus; Insulin allergy; Insulin pump

2014-09-04

孝感市中心医院内分泌科，湖北 孝感 432100

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505032