利用PDCA循环工具促进临床合理用药工作探讨

司继刚



利用PDCA循环工具促进临床合理用药工作探讨

司继刚

目的 探讨PDCA循环工具在促进医院合理用药中的应用。方法药学部通过落实临床药师工作制度，制定临床合理用药实施方案，开展处方点评与反馈、合理用药公示、培训、约谈、考核等多种方法和措施，运用PDCA循环工具，促进临床合理用药。结果临床用药的各项指标明显改善，有效地促进了临床合理用药水平的提高。结论PDCA循环工具可有效提高临床合理用药水平，促进临床用药更加安全、有效和经济。

PDCA循环；处方点评；考核；合理用药

0 引言

PDCA循环是由质量管理专家戴明[1]提出并发展的，也称为“戴明环”。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(行动)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。PDCA是指以下4个阶段：第1阶段(P)确定方针和目标并制定计划；第2阶段(D)实践实施计划；第3阶段(C)按照质量标准组织检查；第4阶段(A)对以上各阶段的情况进行总结处理，存在的问题转入下一个循环。这4个阶段是环环相扣、周而复始的。PDCA循环是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环过程。PDCA循环在我国医院管理领域有了很多应用，并取得了实效[2-4]。

近年来，《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》及《抗菌药物临床应用管理办法》等多项药事管理法规相继出台，临床合理用药工作贯穿于这些药事管理法规中。临床合理用药工作是提高医疗质量的重要内容，我院在促进临床合理用药方面的工作进行了有益的探索，取得了明显的成效。2012年2月医院成立了药学部，赋予了药学部全院合理用药管理职能，同年3月，药学部制定了全院合理用药的实施方案。在此期间药学部完善并落实临床药师工作制度，开展处方点评与反馈，采取合理用药公示、检查、合理用药培训、表彰先进、完善考核方案等措施，利用PDCA循环工具，有效地促进了医院合理用药水平的持续提高。

1 合理用药实施方案的建立(Plan)

医院成立了院长任组长的合理用药工作领导小组，工作小组下设办公室，设在药学部。药学部围绕全院在合理用药方面存在的问题，与医务部、护理部及各临床科室多次分析讨论，理清我院合理用药工作的不足和薄弱环节，由药学部牵头制定了“提高药事服务质量，规范临床合理用药的实施方案”(以下简称“合理用药方案”)，“合理用药方案”明确了工作目标以及全院合理用药的控制指标，包括药品收入占医疗业务收入的比例(药占比)、基本药物使用指标、抗菌药物使用指标、药品不良反应监测指标以及糖皮质激素类药物、生物制剂、中药注射剂的合理使用指标，并将上述指标分解到各临床科室，院长与各临床科室主任签订目标责任状，明确了合理用药的质量控制标准，将合理用药各项指标纳入临床科室绩效管理，药学部具体落实“合理用药方案”，每月对各科室进行合理用药考核，合理用药评分实行百分制，评分标准与科室绩效挂钩。

2 方案实施(Do)

2.1 落实临床药师工作制度 医院重视开展以合理用药为核心的临床药学工作[5]。药学部配备专职临床药师10名，设有抗感染药物专业、心血管内科专业、抗肿瘤药物专业、肾病学专业、消化内科专业、呼吸内科专业和神经内科专业等7个临床药学专业，药学部认真落实临床药师工作制度，专职临床药师通过临床查房、会诊、病例讨论、用药宣教等积极参与临床药物治疗工作，促进临床合理用药水平的提高。如临床药师在感染性疾病科成功救治了1名抗菌药物相关性腹泻的危重患者[6]；在呼吸内科临床药师针对哮喘患者吸入剂合理使用宣教获得了患者的好评。

2.2 处方点评 以临床药师为主组成的医院处方点评工作小组，认真落实处方点评工作。处方点评工作小组根据《医院处方点评管理规范(试行)》[7]的要求，加强运行病历和终末病历的抽样点评工作，每月抽样点评病历不少于200份，就抗菌药物、基本药物、糖皮质激素类药物、生物制剂、中药注射剂等合理使用等进行处方点评。处方点评结果书面反馈给相关临床科室，明确其合理使用及不合理用药方面存在的问题[8]。如针对基本药物是否优先合理使用的处方点评，部分科室存在使用果糖注射液无明确用药指征的问题，我们建议优先选用基本药物葡萄糖注射液，获得临床科室的采纳；针对人血白蛋白临床供应紧张的情况，药学部开展了人血白蛋白处方的专项点评，针对外科存在术后患者过度使用人血白蛋白预防低蛋白血症的问题，临床药师点评结果书面反馈给相关临床科室，人血白蛋白的合理使用获得了改善，有效缓解了人血白蛋白供应紧张的局面[9]。

2.3 集中反馈 针对临床普遍存在的合理用药工作中存在的问题，药学部与医务部一起定期召开医院合理用药工作会议，药学部就医院在合理用药方面存在的热点和难点问题与各临床科室讨论交流，共同促进合理用药水平的提高。如针对外科手术抗菌药物预防使用以及特殊使用级抗菌药物的应用等问题达成共识。

2.4 合理用药指标公示 药学部每月将全院临床用药分析点评情况、各科室合理用药的指标情况在医院办公网进行公示。通过“药学通讯”就全院各临床科室合理用药方面存在的问题进行进一步分析，提出合理用药的建议和举措。如针对我院白内障手术抗菌药物预防使用率过高的问题，我们分析了原因，提出了改进措施，白内障手术抗菌药物预防使用指标获得了明显改善，达到了目标要求。

2.5 加强合理用药培训 药学部对临床医生进行合理用药的培训讲座，采取全院培训、科室讲座以及青年医生沙龙等多种形式就抗菌药物、抗肿瘤药物、糖皮质激素类药物、生物制剂、基本药物、中药注射剂、麻醉药品精神药品、高危药品、兴奋剂药物合理应用以及药品不良反应监测等举行多个专题的培训讲座，临床药师在讲座中结合我院用药方面存在的具体问题进行分析，提出了意见和建议，并组织了考试考核。如中药注射剂存在的溶媒选择不当和稀释浓度过高的问题[10-11]，通过培训，中药注射剂的合理使用获得了明显改进。合理用药培训工作增强了临床医生合理用药的意识，促进了临床药学工作的开展和合理用药水平的提高。

3 成效检查评价阶段(Check)

此阶段主要是确认实施方案是否达到了阶段性目标，各科室合理用药指标是否持续改善，药学部每月对临床科室合理用药整改情况进行督导检查，如在处方点评中，发现有的科室治疗哮喘和慢阻肺患者存在过度使用糖皮质激素注射剂的情况，为此临床药师提出了糖皮质激素序贯治疗方案，获得临床医生的采纳，该科室在下一次的成效考核评价阶段，糖皮质激素合理使用明显改善。对于临床不合理用药问题明显、改进不力的科室，采取个别约谈科主任的方式，就其存在的具体问题，提出整改意见和建议。

4 总结阶段(Action)

“合理用药方案”实施6个月后，医院对合理用药工作进行了阶段性的总结，对于本循环中未解决的问题和工作中存在的不足之处，如部分临床医生对于基本药物优先使用的重要意义认识不足，各临床科室基本药物临床使用考核指标的制定尚需根据科室实际情况进行调整，基本药物处方点评的种类尚较为局限；以及中药注射剂和生物制剂等药物质量控制标准尚需进一步完善等，药学部提出了改进措施，移交下一个PDCA循环去解决。总结阶段包括2个步骤：

4.1 表彰先进 医院召开会议表彰奖励了9个合理用药先进科室，并将先进科室的合理用药经验向其他科室推广。

4.2 完善工作方案 找出存在的不足，进一步完善合理用药工作方案，重新对科室合理用药考核指标进行了细化和调整。例如，加强基本药物优先合理使用的培训，为临床科室遴选基本药物，处方点评基本药物的品种和种类进一步扩大；重新完善了生物制剂、中药注射剂和抗菌药物的临床使用质量控制标准，加强了对生物制剂、中药注射剂、免疫调节剂及抗菌药物等药物超说明书用药的处方点评；药学部还加强了非手术科室的用药处方点评[12],点评结果严格与临床科室绩效考核挂钩。以上新的工作要求和考核指标转入下一个循环，如此周而复始，不断促进临床合理用药工作水平的提高。

5 结果

应用SPSS 12.0统计学软件，采用χ2检验(P<0.05为差异有统计学意)。将方案实施前的2011年和方案实施后的2012-2013年合理用药评价数据进行统计分析，见表1。从表1可以看出，2011-2013的年药占比、基本药物使用比例、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率等指标比较差异均有统计学意义，住院患者抗菌药物使用强度依次为67.02 DDDs、51.17 DDDs、39.26 DDDs。以上合理用药指标均明显改善。

表1 2011-2013年合理用药评价数据情况(万元)

6 讨论

PDCA循环是全面质量管理的一种工作方式，我们把PDCA循环运用到合理用药的管理中，建立完善了制度化、规范化、信息化的管理模式，“合理用药方案”实施两年多以来，通过每一次的循环不断强化医护人员合理用药的意识，促进合理用药水平的提高。通过落实“合理用药方案”，利用PDCA循环工具，促进了临床药学工作的开展，提高了药事服务水平，我院医务人员合理用药的意识普遍增强，合理用药工作持续改进，为建立合理用药的长效机制奠定了良好的基础。

[1] 王素娟,张海莹,黄国英.PDCA循环在我院管理考核体系建立和实践中的应用[J].中华医院管理杂志,2013,29(2):156-158.

[2] 章莹,师俊萍.PDCA循环在脑血管病药物管理中的应用[J].中国医药指南,2012,10(19):31-32.

[3] 王丹,刘晶,王薇,等.运用PDCA循环模式促进临床路径管理[J].中国医院,2013,17(5):65-67.

[4] 肖秀丽.PDCA循环圈在医院感染管理中的应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(11):1621.

[5] 李新刚,赵志刚.我国临床药学的发展机遇与挑战[J].中国药房,2014,25(5):385-387.

[6] 司继刚.临床药师参与1例抗菌药物相关性腹泻患者救治的体会[J].中国临床药学杂志,2014,23(3):187-189.

[7] 卫医管发〔2010〕28号.《医院处方点评管理规范(试行)》(S).2011-02-10.

[8] 姚尧,马新秀,李军珂,等.医疗机构病区用药医嘱点评工作模式的探讨[J].中国现代药物应用,2014,8(8):249-252.

[9] 司继刚,李波.住院患者人血白蛋白处方点评[J].药物流行病学杂志,2014,23(3):182-184.

[10]郑雪.中药注射剂溶媒选择的统计分析[J].中国药事,2014,28(7):795-798.

[11]郑雪,李静,司继刚.中药注射剂超适应证用药情况分析[J].中国医院用药评价与分析,2014,14(7):324-627.

[12]任静恩.病区医嘱单点评与不合理用药分析[J].实用药物与临床,2011,14(4):317-319.

Application of PDCA cycle tool in promoting clinical rational drugs use

SI Ji-gang

(Department of Pharmaceutical,Zibo Central Hospital,Zibo 255036,China)

Objective To explore the application of PDCA cycle tool in promoting rational drugs use in hospital.MethodsThe clinical rational drugs use plan (prescription evaluation and feedback,publicity,training,interview,assessment and other measures) was formulated through the implementation of clinical pharmacist system.The clinical rational drug use could be promoted by using PDCA cycle tool.ResultsThe indexes of rational drug use have continuously improved,and the level of clinical medication was effectively promoted.ConclusionPDCA cycle tool can effectively improve the level of rational drug use,and promote the clinical medication more safer, effective and economic.

PDCA cycle; Prescription evaluation; Assessment; Rational drug use

2014-10-09

淄博市中心医院药学部，山东 淄博 255036

10.14053/j.cnki.ppcr.201505036