肝肾移植手术患者术前评估与准备

翁亦齐，吴玉立，芦树军（天津市第一中心医院麻醉科，天津 300192）

器官移植手术是终末期肝肾疾病的有效治疗手段。随着近年来移植技术的迅速发展，我国已成为全球器官移植第二大国。终末期肝肾疾病病情复杂，累及全身众多器官，内环境不稳定，常合并严重贫血、高血压、心血管疾病、电解质和酸碱平衡紊乱以及凝血功能障碍等复杂情况。本文主要对合并高血压、冠心病、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及儿童器官移植手术患者进行术前详细评估。

1 冠心病患者麻醉风险评估

心血管疾病患者施行器官移植手术和麻醉的并发症及病死率均显著高于非心脏病患者。高危手术术前应当详细了解心脏疾病的类型及严重程度，来预估围手术期发生心脏事件的风险。术前应详细制定围手术期心血管事件的处理方案和麻醉管理策略。根据纽约心脏病协会（NHYA）心功能分级法，将患者心功能分为4级。术前可通过Goldman多因素心脏危险因素计分表进行评估，通过对患者病史、体检结果、心电图、一般内科情况以及手术类型进行打分，以评估患者的手术风险，计算总分数。心功能分级以及心脏危险因素计分与围术期心脏并发症及心脏原因死亡之间存在相关性，经上述评估，心功能分级为Ⅰ级，总分数为0～5分，患者心因病死率为0.2%，危及生命的并发症（非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速）发生率为0.7%；心功能分级为Ⅱ级，总分数为6～12分，患者心因病死率为2.0%，危及生命的并发症发生率为5.0%；心功能分级为Ⅲ级，总分数为13～25分，患者心因病死率为2.0%，危及生命的并发症发生率为11.0%；心功能分级为Ⅳ级，总分数大于26分，患者心因病死率为56.0%，危及生命的并发症发生率为22.0%。其中Ⅲ级和Ⅳ级手术危险性较大，Ⅳ级患者只宜施行急救手术。而美国心脏病学会（ACC/AHA）在《围术期心血管危险性评估指南》中将存在不稳定型冠状动脉综合征〔急性（7天）或者近期（1个月）心肌梗死，不稳定型或者严重心绞痛；临床症状或无创检查提示患者有严重的心肌缺血危险〕、失代偿性心力衰竭、严重心律失常（重度房室传导阻滞及心脏病伴发症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常）以及伴有严重的瓣膜疾病等危险因素的患者定义为高危，其围术期心脏事件的发生率为10%～15%，其中心源性死亡比例大于5%；中危患者围术期心脏事件发生率为3%～10%，其中心源性死亡比例小于5%；低危患者围术期心脏事件发生率小于3%，其中心源性死亡比例仅占1%。进行器官移植手术前可通过多种方法对患者心功能进行评估，其中包括心电图、心脏超声、代谢当量（MET）、药物洗脱支架（DES）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）/发射型计算机断层扫描仪（ECT）、冠状动脉钙化积分（CCS）、心导管检查及冠脉造影、血流储备分数（FFR）等。若患者术前评估为高危，应当延迟甚至取消手术，进行冠脉造影检查、药物处理或改善危险因素，发现并通过PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）等手段治疗相关病变，再评估后行择期手术；若患者术前评估为中危或低危，则可通过运动耐量试验或无创检查后行择期手术，若病情复杂则应行冠脉造影，发现并通过PCI或CABG等手段治疗相关病变，再评估后行择期手术。

2 高血压患者的评估与准备

高血压是心血管系统最常见的疾病，其发病率随年龄的增长而增加。围术期患者常合并不同程度的高血压，其血压变化幅度远大于血压正常的患者，增加移植术后心脑血管并发症发生率。2014年《中国麻醉学指南》中指出，患者血压小于180/110 mmHg时可以进行手术，若血压大于或等于180/110 mmHg时应当延迟择期手术，应用钙通道阻滞剂的患者不主张术前停药，可用至术晨。β阻滞剂术前停药易发生心肌缺血和心律失常。利血平应当在术前7天停用，改为其他抗高血压药物，因为利血平可消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺，服用该药患者对麻醉剂异常敏感，术中易出现血压剧烈下降和心率减慢。

3 术前PCI患者麻醉关注重点

既往PCI患者行器官移植手术风险极高，应当注意评估以下几个方面： 患者既往是否有心梗病史、距现在多长时间？患者目前有无心绞痛、心功能如何？支架放置位置、时间，目前是否通畅？抗凝药物应用情况，术前是否停用？如果已停用是否有替代药物？

在心肌梗死后3个月内手术者，其再梗死发生率为27%～37%；心肌梗死后6个月内手术者，其再梗死发生率为11%～18%；心肌梗死后6个月后手术者，其再梗死发生率为4%～5%。因此，手术时机的选择也极为重要，非心脏外科择期手术应当在心肌梗死后3～6个月进行，相对紧急的手术在心肌梗死后4～6周进行较为恰当，抢救生命的手术应当在严密的监测下施行。ACC/AHA指南中指出，若先前进行过血管球囊扩张的患者应当在14天后在应用阿司匹林的情况下进行手术治疗，若小于14天应延迟择期或非急症手术；若先前冠脉放置金属裸支架，则应在30～45天后应用阿司匹林的情况下进行手术，若小于30天，应当延迟择期或非急症手术；若先前冠脉放置药物涂层支架，则应当在365天后同时在应用阿司匹林的情况下进行手术，若小于365天，应当延迟择期或非急症手术。欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学学会（ESC/ESA）指南中指出，若既往PCI患者需行急诊手术，则术前应常规检查凝血功能，一般血浆国际标准化比率（INR）＜1.5时，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理；术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可给予输注单采血小板或其他止血药物；对于联合服用阿司匹林与氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可通过血栓弹力图测定其血小板动态功能；对于特殊患者，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，因其起效快，给药5分钟后对血小板的抑制作用可达96%；其半衰期短，仅2小时。停药2～4小时后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。

4 小儿肝移植术前准备

小儿患者行肝移植手术治疗应当进行充分的术前准备，术前禁食是其中重要的方面。ESC/ESA推荐禁食时间：清液体（清水、糖水及无渣果汁等，饮用量≤5 ml/kg）应当禁食2小时，母乳为4小时，配方奶及易消化固体为6小时，不易消化固体为8小时。小儿手术前也常合并呼吸道感染，如无发热、有清亮分泌物或非感染引起的症状，则可进行手术；如体温高于38℃、有脓性的分泌物、有痰的咳嗽、嗜睡等症状时，择期手术应当推迟4～6周。

综上所述，对行肝肾手术患者进行麻醉前评估及术前准备，对于制定合理的围手术期处理方案，保障患者手术安全，增强患者对手术、麻醉的耐受能力，避免或减少围手术期并发症，确保麻醉安全具有十分重要的意义。