肝移植术后肺部真菌感染11例临床分析

陈建斌，魏思东，陈国勇，孙建军，汤高枫，袁振华（郑州人民医院肝胆胰外科，河南 郑州，450053）

据文献报道，肝移植术后肺部真菌感染的发生率为10%～20%，明显高于其他实体器官移植，与细菌和病毒相比，真菌感染病死率明显偏高［1］。因此，肝移植术后肺部真菌感染的合理预防、早期诊断和及时处理，对于提高肝移植效果至关重要。本文回顾性分析了11例肝移植术后肺部真菌感染病例的临床资料，现将有关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2013年10月至2014年10月在郑州人民医院肝移植中心行肝移植的74例受者，11例患者肝移植术后发生肺部真菌感染（男10例，女1例），约占肝移植总病例的14.9%（11/74）。年龄37～63岁，平均52岁，原发病包括乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化5例，重症肝炎3例，原发性肝癌2例，酒精性肝硬化（失代偿期）1例。同种异体全肝移植10例，肝肾联合移植1例。8例患者采用经典原位肝移植，背驮式肝移植3例。

1.2 免疫抑制方案： 术后应用他克莫司（FK506）+麦考酚钠（米芙，麦考酚钠肠溶片）+泼尼松（激素）的三联免疫抑制方案，术后1个月内FK506血药谷浓度维持在8～10 ng/ml；麦考酚钠肠溶片的用量为每次360 mg，每日2次；泼尼松的使用按照2010年《临床诊疗指南》进行。

1.3 预防乙肝复发方案：对于乙肝相关性肝病患者，至少在术前2周给予患者恩替卡韦分散片口服，0.5 mg/次，1次/日，术后继续服用。术中无肝期给予人乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）4 000 U静滴，术后定期肌肉注射人HBIG，术后1个月内维持乙型肝炎表面抗体（anti-HBs）浓度在500 U/ml以上。

1.4 预防感染方案：术中及术后采用头孢匹罗针及替考拉宁针预防感染，重症肝炎及肝性脑病受者术后1周加用伏立康唑针预防真菌感染，有细菌及真菌培养结果的按药物敏感试验（药敏试验）结果调整用药。

1.5 肺部真菌感染的诊断及真菌培养：11例患者的临床表现均有发热、咳嗽，其中4例患者体温在39.0～39.5℃，咯血4例，胸痛3例，呼吸困难7例。所有痰液或（及）血液标本采集后送至我院细菌检验室。严格参照《全国临床检验操作规程》操作、培养及分离真菌，对所有培养菌株进行菌种鉴定及药敏试验。11例患者有临床症状，肺部X线或CT检查及病原学证据的肺部真菌感染的患者中，白色念珠菌8例，曲霉菌2例，新隐球菌1例。肝移植术后肺部真菌感染的诊断标准依照卫生部2005年制定的《医院感染诊断标准》进行［2］。

1.6 术后管理：术后常规给予基础消毒隔离、感染防护措施，在重症医学层流清洁病房观察治疗2～3天后转入我中心监护室再隔离观察治疗4～5天，行胸部X线摄片或CT检查了解肺部情况。呼吸机管道使用前严格消毒，吸痰时严格无菌操作，拔除气管插管后均行气管尖端细菌及真菌培养，辅助患者咯痰，尽早帮助患者下床活动。

1.7 抗真菌治疗：根据真菌培养及药敏试验结果采用伏立康唑、氟康唑、两性霉素B及米卡芬净治疗。疗程2～3周。体温降至正常，咳嗽、咳痰消失，肺部CT显示病灶消失后再持续用药1～2周。均为单药治疗。

1.8 严密观察预防排斥反应：在抗真菌治疗的同时，要注意调整免疫抑制剂的剂量。当出现肺部真菌感染，尤其是威胁到患者生命时，宁可承担发生排斥反应的风险，也要大幅度降低免疫抑制剂的剂量。因此，治疗期间应加强监测血药浓度及肝肾功能，指导用药，仔细观察有无排异反应。向患者耐心解释调整免疫抑制剂用量的原因，避免造成患者惊慌。

1.9 严格控制血糖变化：在肝移植病例对照研究中发现，高血糖是念珠菌感染的危险因素，病死率可达81%［3］。因此，控制血糖也十分重要。对于合并糖尿病的患者来说，应严格按糖尿病常规处理，进行血糖监测，务必将餐后血糖控制在5.5～11.0 mmol/L。

2 结 果

本组11例肝移植术后肺部真菌感染的患者中，8例治愈，3例死亡。治愈率为72.7%（8/11），病死率为27.3%（3/11）。

3 讨 论

多数真菌是人体正常菌群的组成部分，真菌感染的发生时机与真菌相互作用的结果有关。真菌感染最终结局取决于真菌的致病性、机体的免疫状况及环境条件对机体与真菌之间关系的影响［4］。终末期肝脏疾病患者本身的情况、手术的复杂程度、免疫抑制剂的应用、大量广谱抗菌药物的预防性应用、肝移植术后早期患者机体免疫力不同程度地下降、加之长期在病房内卧床休息、肺部与气管中淤积的痰液及其他有害分泌物不能及时的咳出、机械通气的广泛应用［5］都为真菌的着床及滋生创造了条件。本研究发现，11例患者肝移植术后肺部感染的真菌中以白色念珠菌居多，占72.7%（8/11），白色念珠菌亦属于条件致病菌，位于正常人口腔、上呼吸道、肠道及阴道中，当机体免疫力下降或正常菌群相互制约作用失调时，则可侵入细胞引起疾病［6］。

本研究中对11例肝移植术后肺部真菌感染的患者进行症状分析结果显示，所有患者均出现发热，部分患者有咯血、胸痛及呼吸困难等症状。上述症状与普通细菌性肺炎或支气管肺炎等原发性肺部疾病相似［7］，且无明显的典型症状，干扰临床诊断。故建议医务人员对于疑似肺部真菌感染的患者，应立即做痰液或（及）血液培养［8］，以鉴定菌种，明确治疗方案。并根据每位患者的临床特点，采取个体化的治疗及管理。

肝移植术后肺部真菌感染是最常见的深部真菌感染，大多数患者临床病情复杂而且严重，是肝移植患者因继发感染而致死的最主要原因之一［9］。本研究病例中有3例感染患者死亡，病死率达27.3%（3/11），说明该病需引起肝移植中心医师的足够重视。对肝移植术后患者进行肺部真菌感染的监测、尽早确诊并根据药敏试验使用敏感抗菌药物治疗是成功救治肝移植术后肺部真菌感染的关键。