传统中医调法治疗郁证经验总结

北京市顺义区马坡卫生院（101300）唐大苹 马万千

马万千主任中医师是北京市第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作40余载，经验丰富，辩证精准，遣方用药平和轻灵，擅长中医内科疑难杂症的诊治。笔者有幸跟随马老师临证学习，受益匪浅，现将其用调法治疗郁证的经验总结如下。

1 病因病机

郁证是以气机郁滞，脏腑功能失调引起的病症。西医学的抑郁症、焦虑症、癔病等属于本病范畴。现代人生活节奏快，压力大，精神紧张，七情过度，超过机体的调节能力，而致郁证。若禀赋薄弱，遇事多虑善忧，一遇情志刺激或长期情志不遂，更易发病，正如《杂病源流犀烛•诸郁源流》所说：“诸郁，脏气病也。其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”明代医家张景岳云“凡气血一有不调而致病，皆得谓之郁。”马老师根据多年的临床经验认为郁证是机体气血阴阳脏腑失调所致，故法当“调”治，“平其亢历”，使气血阴阳脏腑对立双方协调统一，从而达到阴平阳秘。

2 分型论治

2.1 调升降 《王梦英医案》云“肝主一身之气，七情之病必由肝起。”又周学海《读医随笔》指出“肝者贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也。”“脾者，升降所由之径也；肝者，升降发始根也。”中医学认为，肝为风木之脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，气血的运行，脾胃的升降，情志的调畅，均取决于肝的疏泄功能。若忧愁思虑，愤懑恼怒，均可使肝失调达，气机升降失常，郁证由此而生。 正如《 医碥》云“郁者滞而不通之意，百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作，一有拂郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣。”故气郁为六郁之始，肝郁为诸郁之主。马老师根据《素问》“木郁达之”认为治郁首要调气之升降。临床上以精神抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，胸部满闷，嗳气，不思饮食，大便不调，女子月事不行，舌质淡红，苔薄腻，脉弦为辩证要点。治以疏肝理气解郁畅中，方用逍遥散加减，药用柴胡，白芍，当归，茯苓，白术，煨姜，薄荷，郁金，合欢花等。全方调理肝脾，畅达气机，不伤正气，药性平和。

2.2 调气血 《医林改错》云“暓闷，即小事不能开展，即是血瘀......俗言肝气病，无故爱生气，即是血府血瘀。”《类证治载•郁证》指出：“七情内起之郁，始而伤气，继降及血，终乃成劳。”中医学认为气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气郁日久，由其及血而成血郁。临床症见精神抑郁，性情急躁，顽固性失眠，头晕头痛，胁肋刺痛，妇女月经量少有血块，舌质紫黯，或有瘀斑。《素问•至真要大论》云“疏其血气，令其调达，而至和平。”故治宜理气解郁，活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减，药用桃仁，红花，当归，生地黄，川芎，赤芍，牛膝，桔梗，柴胡，枳壳，甘草等。本方是王清任《医林改错》五逐瘀汤之首，是由桃红四物汤合四逆散加桔梗牛膝而成。四逆散中柴胡枳壳一升一降，桔梗开宣肺气，共同畅达气机；桃红四物汤养血活血，牛膝引血下行。马老师认为全方祛瘀养血，邪正兼顾；行气活血，气血并治，而使机体气血调达，脏腑和调而郁证自解。

2.3 调阴阳 《素问•上古天真论》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”处于围绝经期妇女，卵巢功能减退，内分泌平衡发生变化，可出现精神神经症状。七七之年，天癸渐竭，肾气不足，阴损及阳，或阳损及阴，阴阳平衡失调，遂出现情绪不宁，心烦易怒，失眠等症，多伴见烘热汗出，乍寒乍热，头晕耳鸣，腰背冷痛等症。治宜调和阴阳，方用二仙汤加减，药物组成：仙茅，仙灵脾，巴戟天，知母，当归，黄柏，龙骨，牡蛎，合欢花等。其中仙茅，仙灵脾，巴戟天补肾壮阳，知母，黄柏，滋阴降火，当归养心肝之血，本方寒热并用，补泻结合，阴阳归于平复，气血归于调和，而诸症自解。

3 病案举例

某患者，女，42岁。主因“心烦易怒，胸脘痞闷半年”于2014年9月5日初诊。患者半年来心烦易怒，胸脘痞闷，曾于外院就诊，行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性，给予雷贝拉唑，克拉霉素，阿莫西林等药物治疗，效果不显。现仍心烦易怒，情绪不宁，胸脘痞闷不舒，伴嗳气，纳呆，入睡困难，二便调，舌淡苔薄腻，脉弦细。中医诊断：郁证，肝郁气滞；西医诊断为慢性浅表性胃炎。治法：疏肝解郁，畅达气机。方选逍遥散加减，药物组成：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，薄荷6g，玫瑰花10g，旋复花15g(包煎)，炙甘草6g，水煎服，每日一剂，连服14剂。

2014年9月20日二诊：服上药后心烦易怒胸脘痞闷明显减轻，仍失眠，入睡难，纳谷不旺，舌淡苔白腻，脉弦细。上方去旋复花，加合欢花10g，焦三仙10g，连服14剂。

2014年10月5日三诊：患者情绪明显好转，诸症悉减，舌淡苔白，脉弦。复查幽门螺杆菌阴性，上方继服7剂.

4 结论

郁证一般病程较长，症状复杂多样，可由心悸、不寐、眩晕等症日久不愈转化而来。而在许多慢性疾病，如糖尿病、冠心病、慢性胃炎、甲状腺功能亢进等疾病的发展过程中多兼有焦虑、抑郁等精神疾患，情绪好转的同时，躯体疾病也会好转。马老师根据多年的临床经验认为郁证虚实兼夹，病机错杂，故用药慎用攻伐，否则欲速则不达，应理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，补益而不过燥，滋养而不过腻，以“调”为主，升降气机谓之调，气血并治谓之调，阴阳互求谓之调，多脏兼顾谓之调，组方配药，相互为用，此为“调”之要也。除了药物治疗外，采取支持鼓励，耐心疏导等精神治疗，正如《临证指南医案》所说：“郁证全在病者能怡情易性，”“心病终须心药医。”