电子病案对病案管理的影响和作用

广州医科大学附属第四医院（511447）冯淑英

病案的管理是医院工作的重要组成部分，病案是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归、查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录[1]。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病案既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。对于医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。病案管理工作的好坏直接影响医疗、教学、科究、预防等方面的工作，影响着医院的科学管理。

原卫生部于2010年12月30日颁布《电子病历系统功能规范（试行）》，规范了医疗机构电子病历管理，明确了医疗机构电子病历系统应当具有的功能，鼓励大力推广电子病历，但受到医院场地的制约，传统的病案资料局限于纸质条件的限制，管理落后，病案再利用率很低，病案质量得不到很好的保障[2]。

1 电子病案的概念

电子病案是医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用[3]。电子病案在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。与计算机化病案并非完全一样的概念。前者是取消传统纸张病案建立完整的计算机病案(即无纸化病案)，而后者指的是将原始病案通过扫描进入计算机。

电子病案是应用计算机储存、管理、传输和重现的病人医疗记录，是对个人医疗信息及相关诊疗过程综合化的体现。它包含病案所有内容，另外还包括纸质病案无法比拟的声像图文等信息及数据处理统计分析等功能。这套系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力[4]。可以说，电子病案是21世纪医院信息系统的核心。

2 实行电子病案的重要性

电子病案信息是医院管理的重要组成部分，电子病案信息不仅能为医院管理、临床、教学、科研提供帮助，也能对公安、司法、保险等部门提供帮助。随着社会的发展，人们对法律意识、保险意识的增强，对病案资料的真实性和科学性的认识都有很大提高，各方面对病案信息的需求也不断增强[5]。电子病案不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而提高医院的经济效益和医疗水平[6]。

3 电子病案的主要优点

作为传统纸质病案虽然已运用多年，但其本身存在一定的缺点，如：①一般信息和医疗信息填写不完整，格式不规范，字迹不清晰；②检索复杂，翻阅慢，利用费时费力；③数据统计不够精确，影响分析对比的结果。④对存放空间要求大，纸质病案还会因虫蛀、霉变等其他原因造成损坏，难以长期或永久保存。⑤能源消耗大，纸张造成其原料的消耗和浪费，不利于环保等。而电子病案的优势主要在于：①存储容量大。电子病案系统数据库的存储容量是相当巨大的，而且一般信息和医疗信息会更完整，格式固定，不会有字迹不清晰的地方。②检索操作简单，远程会诊时可以为病人得到及时诊治争取了时间[7]。③提取及保存资料方便快捷。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，很快就能把数据传送到需要的地方。提高工作效率，采用电子记录形式，彻底把病案管理人员从繁重的收集、整理装订、编码等工作中解脱出来。④安全性更高。增强了病案的安全性，不可能再有丢失的情况，规范化的病历书写模板提供了规范化的病案书写，从而实现了病案的标准化。⑤节约成本。电子病案系统一次性投资建成好，使用后可以大大减少医院的开支和病人的费用。⑥首页数据共享，降低劳动强度，确保数据质量。电子病历中首页输入模块可与医院信息系统进行信息共享[8]。⑦病历书写及时，减少病历丢失，提高回收及时率。⑧应用条形码技术，减少借阅流程，提高检索效率。⑨提高甲级病历合格率：一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力[9]。⑩提高医疗纠纷举证能力：病历是具有法律效力的医学记录，通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。提供第一手有价值的资料：在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难，通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料[10]。

因此，随着人们对病案的需求及利用越来越多，以及医院的不断高速发展，电子病案的重要性越来越彰显无遗。对病案信息采取了计算机和电子化管理，不但节约了大量的库房空间，也使病案信息管理脱离了纯手工操作，减轻了劳动强度，提高了检索速度、病案利用率和工作效率。 随着电子计算机和数字化技术的迅速发展，医疗领域信息化是必然的趋势，电子病案作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的阶段。如何管理好电子病案，发挥电子病案的最大作用，作为病案管理人员还将要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正实现电子病案信息共享和网络化服务。