基于社区的2型糖尿病患者糖尿病肾病的危险因素分析

宋 晶 (北京市羊坊店医院内科，北京 100038)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是严重危害人类健康的第三大慢性非传染性疾病，受现代人高热量饮食、心理压力过大、运动减少等不良生活方式变化的影响，其发病率逐年上升，而且有年轻化趋势。据世界卫生组织报告，2011年全世界范围内有3.66亿糖尿病患者，占成年人口的6.6%。据中华医学会糖尿病学会调查，我国糖尿病患者有9000多万，糖尿病患者最常见的并发症就是糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)，DN主要的形态学变化是细胞外基质变化的结果，细胞外基质的大量增加导致了基底膜增厚，肾小球系膜基质和肾小管间质空间扩大[1]。DN是糖尿病患者致死、致残的主要原因之一，也是终末期肾病的主要原因。DN的发病机制比较复杂，是多种因素共同作用的结果，目前尚无特殊的治疗方法，早期进行有效干预并治疗控制DN的危险因素，以期延续或者阻滞肾病的进展[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年～2012年在我院住院的Ⅱ型糖尿病患者254例，其中男136例，女118例，糖尿病诊断标准按照WHO1999年标准[3];糖尿病肾病根据我国2型糖尿病DN (2010年版)的诊断标准，根据患者24 h尿微量白蛋白排泄率(UAER)将患者分为三组:A组即无DN组155例，其中男81例，女74例，UAER＜20μg/min;B组即早期DN组61例，其中男34例，女27例，20μg≦UAER≤200μg/min;C组即大量DN组38例，其中男21例，女17例，女UAER≥200μg/min。

1.2 方法:采用病例对照分析，比较三组患者的一般资料比较包括性别、年龄病程、BMI、腰臀比(腰围/臀围)、收缩压和舒张压;以及临床实验室指标包括空腹血糖(FBS)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TC)、尿酸(UA)、高密度脂蛋白(HDL－C)、糖基化血红蛋白(HbAlc)、空腹胰岛素(Fins)、空腹C肽(FCP)。

1.3 统计学分析:所有数据采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(±s)来表示，多组间比较采用方差分析，组间比较采用LSD法，两组之间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验;多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料的比较:三组间的性别构成比经χ2检验分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性;年龄的比较，DN组患者的年龄高于无DN组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，C组与B组比较，差异也有统计学意义(P＜0.05);DN组患者的平均糖尿病病程(B组和C组)与A组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，C组与B组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);体重指数(BMI)和腰围比，三组之间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);DN组的收缩压和舒张压均高于无DN组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，大量DN组(C组)高于微量DN组(B组)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 三组患者临床指标比较:三组空腹血糖(FBS)比较，DN患者(B组和C组)的FBS高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且C组的FBS高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05);B组的平均HbAlc高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而B组与C组相比，差异无统计学意义(P＞0.05);B组的胆固醇(TC)高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，C组与A组、B比较，均无统计学意义(P＞0.05);DN患者(B组和C组)的TG均高于无DN组(A组)，差异有统计学意义(P＜0.05)，而B组和C组比较，差异无统计学意义(P＞0.05);DN患者(B组和C组)的UA高于无DN组(A组)，差异有统计学意义(P＜0.05)，大量DN组患者(C组)的UA明显高于微量DN组(B组)，差异有统计学意义(P＜0.05);DN患者(B组和C组)的空腹胰岛素(Fins)高于无DN(A组)，差异有统计学意义(P＜0.05)，C组Fins明显高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05);B组和C组的空腹C肽(FCP)高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，C组的FCP明显高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)[4]。见表2。

表1 三组患者一般资料的比较(±s)

表1 三组患者一般资料的比较(±s)

注:BMI:体重指数，与A组比较，①P＜0.05;与B组比较，②P＜0.05

组别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) 病程(年) BMI(kg/m2)腰臀比 收缩压 舒张压A组 155 81/74 57.6±9.6 8.9±4.2 24.9±3.9 0.92±0.45 132.4±11.2 68.9±11.8 B组 61 34/27 61.2±10.3① 10.8±4.8① 25.4±4.6 0.88±0.47 145.2±12.6① 76.1±12.4①C组 38 21/17 64.7±11.1①② 14.3±4.5①② 25.7±4.3 0.91±0.50 153.1±13.4①② 88.2±13.6①②F/χ2值 0.266 8.810 23.876 0.729 0.164 58.722 39.824 P值0.86 0.0002 0.00 0.48 0.85 0.00 0.00

表2 三组患者实验室指标结果比较(±s)

表2 三组患者实验室指标结果比较(±s)

注:与A组比较，①P＜0.05;与B组比较，②P＜0.05

组别 例数FBS(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)UA(μmol/L) HbA1C(%) Fins(μU/ml) FCP(pmol/L) A组 155 8.3±2.1 1.88±0.27 4.89±0.96 1.23±0.22 284.9±33.2 8.5±1.3 9.4±5.8 468.9±101.3 B组 61 9.1±2.4① 1.91±0.31① 5.41±1.08① 1.06±0.28① 313.4±40.6① 9.3±1.5① 11.4±6.1① 506.1±122.4①C组 38 9.3±2.6① 2.10±0.30① 4.97±1.02 1.04±0.26① 389.7±42.3①② 8.9±1.4 11.6±7.4①② 588.2±128.6①②F值 4.664 9.172 6.005 16.408 126.699 7.779 3.477 17.989 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 糖尿病肾病的回归分析:以DN为因变量，以上述因素为协变量，包括年龄、病程、收缩压、舒张压、BMI、腰臀比、FBS、TC、TG、HDL－C、UA、HbAlc、Fins、FCP，进行多因素logistic回归分析，结果表明病程(β=0.041，SE=0.010)、体重指数(β= 0.058，SE=0.017)、收缩压(β=0.022，SE=0.004)、HbAlc(β= 0.092，SE=0.033)、FBS(β=0.088，SE=0.022)、UA(β=0.005，SE=0.001)与DN有关，其中最为危险因素是病程、FBS、UA。

3 讨论

糖尿病是一组以糖代谢紊乱为主要临床表现的慢性病。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，严重危害人类健康。糖尿病肾病是糖尿病的最常见的并发症之一，是继心血管并发症之后的第二大死亡原因，多数研究表明30%～50%糖尿病合并糖尿病肾病[5－6]。DN的发生发展的确切机制目前还不清楚，近年研究认为其与遗传、糖代谢紊乱、高血压、细胞因子、血液动力学改变等诸多因素有关。本研究结果显示DN与性别无关，与年龄有关，DN组年龄高于非DN组，差异有统计学意义。糖尿病患者的发生和进展与患者的病程密切有关，患者出现微蛋白尿后，在血糖不能得到良好控制的情况下，在随后10年内，约80%的患者将发展为糖尿病肾病[7]。本研究结果显示了糖尿病病程与DN的发生相关，DN组患者的平均糖尿病病程(B组和C组)与A组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，C组与B组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。近期研究认为[8]，糖尿病共性高血压是促进DN发生、发展的重要因素，高血压可引起血管病变，因而会加速糖尿病患者发生肾病的危险性。本研究结果表明DN组的收缩压和舒张压均高于无DN组，差异有统计学意义(P＜0.05)，大量DN组(C组)高于微量DN组(B组)，差异有统计学意义(P＜0.05)。Agarwal[9]等在观察一组糖尿病慢性病研究中发现随着收缩压的升高，慢性肾病发展为终末期肾病的几率增高。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)[10]证实降低血压可减少DN的发生。本研究与上述结果一致。

DM患者体内的高浓度葡萄糖直接作用于肾小球和血管平滑肌细胞，使其血管对缩血管活性物质反应性降低，肾小球的入球小动脉扩张，引起肾小球高血压，导致DN的发生，因此高血糖是DN发生发展的必要条件。Zurbig等[11]研究认为在血糖控制不好的情况下，随后的10年中，近80%的患者将发展为临床糖尿病肾病;张敏[12]等研究表明Ⅱ型糖尿病患者波动性高血糖与DN发病具有相关性，且相对于持续性高血糖，其影响更大。本研究结果显示DN患者(B组和C组)的FBS高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且C组的FBS高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。HbA1C是葡萄糖与血红蛋白的产物，长期的高血糖导致高HbA1C，可使血液输氧能力下降，引起组织细胞缺氧变性，引起各种DM并发症的发生，包括DN的发生。本研究结果显示微量DN组与无DN组之间的HbA1C比较差异有统计学意义(P＜0.05)，在多因素回归分析中FBS、HbA1C均与DN的发生有关，均作为DN的主要因素，这一结果与国内外研究一致。DN常伴有脂质代谢紊乱，表现为TC、TG升高，DM患者血脂升高，与脂质氧化的增加有关，脂质氧化的增加能刺激糖自身氧化，导致患者血管基膜增厚，影响血管通透性，从而影响肾小球滤过性，参与DN的发生。Moresco等[13]研究实验表明高三酰甘油血症加速蛋白尿的发生及肾小球损害，血脂增高的程度与尿白蛋白排泄率的升高平行。本研究结果显示B组的胆固醇(TC)高于A组，差异比较有统计学意义(P＜0.05)，C组与A组、B比较，均无统计学意义;DN患者(B组和C组)的TG均高于无DN组(A组)，差异有统计学意义(P＜0.05)，而B组和C组比较无统计学意义。UA水平与DN的关系越来越受到重视。Jalal等[14]研究表明糖尿病患者中，UA水平均与DN的尿蛋白排泄率有相关性。本研究结果表明DN患者(B组和C组)的UA高于无DN组(A组)，差异有统计学意义(P＜0.05)，大量DN组患者(C组)的UA明显高于微量DN组(B组)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，Ⅱ型糖尿病肾病的发生和发展与病程、年龄、血糖、血脂、血压、尿酸等密切相关，其中最为危险的因素是病程、血糖和尿酸。因此积极控制相关危险因素，早发现早治疗，对于延缓糖尿病肾病的发生发展速度，降低糖尿病肾病患者的致死率和致残率具有重要的意义。

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