三种包皮环切术的临床疗效比较

胡力仁，林忠应 (福建医科大学附属教学医院宁德市医院，福建 宁德 352100)

包茎或包皮过长是泌尿外科最常见的疾病，治疗方式主要采取包皮环切术。本文回顾性分析2010年1月～2014年1月我院泌尿外科采用传统包皮环切术、袖套状包皮切除术和改良的包皮环切术三种术式治疗包茎或包皮过长335例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:传统包皮环切术组(A组)116例，年龄14～56岁。其中包皮过长者83例，包茎者33例。袖套切除法(B组)104例，年龄13～68岁，其中包皮过长者89例，不完全包茎者15例。改良的包皮环切术者(C组)115例，年龄11～70岁，其中包皮过长者76例，包茎者39例。

表1 3组患者术前一般情况比较[例(%)]

1.2 手术方法

1.2.1 手术适应证:包皮过长和包茎患者(袖套切除法只能选择不完全包茎者，如完全包茎随机排到B组时依次改入A组、C组手术，排组顺序不变)。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 所有患者术前均完成血常规和凝血功能检测，无明显手术禁忌证，成人患者术前常规备皮。取平卧位，常规碘伏消毒术区，铺无菌巾，1%利多卡因阴茎根部阻滞麻醉，麻醉显效后，上翻包皮，对于包皮口狭窄，暴露冠状沟，清除包皮垢，再次包皮阴茎头粘连者，先用血管钳扩大包皮口或剪开一小口，同时缓慢将包皮向上退缩，显露并分离粘连，再用碘伏消毒。

1.2.2.2 传统包皮环切术:3把血管钳分别钳夹系带根部以及背部正中点两侧相距5 mm的包皮内、外板结合处，用剪刀于背侧包皮两钳间剪开包皮距冠状沟约5 mm，向两侧分别剪去过长的包皮，系带处保留包皮内板约8 mm，电刀止血后，用4－0可吸收线缝合包皮内、外板[1]，分别先于3、6、9、12点缝合留线备捆扎凡士林纱布，纱布包扎创口。

1.2.2.3 袖套式包皮环切术:上翻包皮后提起阴茎，观察系带的长度，在背侧距冠状沟5 mm、腹侧距系带根部8 mm处圆刀椭圆状切开包皮内板皮肤，然后在包皮覆盖阴茎头的自然状态下，距冠状沟远侧端约5～10 mm处环状切开包皮外板皮肤，然后在背侧中线作一纵切口连接远近环形切口，在肉膜及皮下血管的浅侧钝性、锐性分离皮肤与皮下结缔组织，将环状皮条整块剥脱[1]。将包皮内、外板对合，同上述方法缝合、包扎。

1.2.2.4 改良包皮环切术:因不同于袖套式包皮环切术及传统背侧切开包皮环切术故名。始与传统包皮环切术相同，由背侧剪开口向两侧至冠状沟的5点和7点处，先用电切止血后，先游离系带处内板，保留系带侧内板8 mm，使其成V型，游离出外板，保留的部分阴茎浅筋膜，用三把血管钳钳夹系带处残余包皮，并直立阴茎，确定保留包皮长度，修剪腹侧包皮呈V型，与系带处保留内板构成V－V型或V－Y型，用电刀止血后，将包皮内、外板对合，同上述方法缝合、包扎。

1.3 评价标准:术中观察项目:手术时间(麻醉满意后上翻包皮清洗阴茎头到包扎结束之间的时间)、术中出血量(根据手术纱布被血液浸润前后重量计算术中出血量)和术者对手术的满意程度(术者对手术时间、手术过程以及术后预计恢复效果的整体评价，分为非常满意、满意和不满意三个等级)。

1.4 随访方法:所有患者术后门诊随访3个月，随访内容包括:术后疼痛时间、术后并发症(出血、血肿、水肿和感染)、创口完全愈合时间(手术结束至包皮创口痂皮脱落，内外板皮肤融合的时间)、水肿程度(分三型:轻度水肿表现为包皮外板外观水肿，内板和系带处外观基本正常;中度水肿表现为包皮内、外板及系带外观均水肿，皮肤皱褶存在;重度水肿表现为包皮内、外板及系带外观肿胀发亮，皮肤皱褶消失)、阴茎外观异常(阴茎存在臃肿的环状物、系带处臃肿及包皮肉芽肿)，其中疼痛时间以患者自诉为准。

1.5 统计学方法:应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

334例患者均顺利完成手术，B组的手术时间明显多于A组和C组而术中出血量少于A组和C组(P＜0.05)。术者对手术满意程度的调查结果显示，B组和C组的满意度要明显高于传统包皮环切术(P＜0.05)，但C组很满意组较B组高。见表2。术后疼痛持续时间A组、B组、C组分别为(16.7± 5.8)h、(34.6±4.1)h和(15.1±4.2)h，A组与C组要明显优于B组(P＜0.05)，A组、B组、C组术后出现并发症的例数分别为10例(8.6%)，16例(15.4%)和8例(7.0%)，术后出现并发症，主要表现为包皮血肿、切口感染，三种手术方式出现并发症无明显差别。A组、B组、C组的创口完全愈合时间分别为(17.6±5.6)d、(12.3±1.8)d、(12.8±2.7)d，B组、C组的创口完全愈合时间明显优于A组(P＜0.05)。术者对手术的满意度，C组明显高于A组、B组，B组高于A组;术中保留过多的阴茎浅筋膜术后阴茎外观出现臃肿带及系带处内板保留过多，术后水肿明显，甚至术后形成肉芽肿等异常情况，A组、B组、C组分别为26(22.4%)，21(23.1%)和5(4.3%)，C组要明显优于A组和C组(P＜0.05)，所有患者术后均有不同程度的包皮水肿，但B组、C组的病例术后包皮水肿程度明显优于A组(P＜0.05)。见表3。

表2 3组患者手术时间、术中出血量和术者对手术满意程度比较(±s)

表2 3组患者手术时间、术中出血量和术者对手术满意程度比较(±s)

注:与A组比较，①P＜0.05;与B组比较，②P＜0.05

组别例数 手术时间(min)术中出血量(ml)术者的满意度[例(%)]很满意 满意 不满意A组116 25.2±5.7 8.8±3.9 64(60.4)20(18.9)22(20.8) B组104 48.4±7.6①2.2±5.7① 81(77.9)18(17.3)① 5(4.8)①C组115 28.5±3.6②9.2±6.9②105(76.9)①②9(7.8)① 1(0.9)①

表3 3组患者术后持续疼痛时间、术后并发症、外形异常、创口完全愈合时间和术后水肿程度比较(±s)

表3 3组患者术后持续疼痛时间、术后并发症、外形异常、创口完全愈合时间和术后水肿程度比较(±s)

注:与A组比较，①P＜0.05;与B组比较，②P＜0.05

组别 术后疼痛持续时间(h)术后并发症[例(%)]术后外观异常[例(%)]完全愈合时间(d)术后水肿程度[例(%)]轻中重A组 16.7±5.8 10(8.6) 26(22.4) 17.6±5.6 67(57.8) 29(25.0) 20(17.2) B组 34.6±4.1① 16(15.4) 21(23.1) 12.3±1.8① 81(77.9) 20(19.2) 3(2.9)①C组 15.1±4.2② 8(7.0) 5(4.3)①② 12.8±2.7② 96(72.8)① 15(19.1) 4(8.1)①

3 讨论

包茎和包皮过长是泌尿外科最常见的疾病，未治疗的包茎、包皮过长可妨碍排尿，导致包皮垢沉积、反复发作的包皮阴茎头炎性反应、粘连及逆行性尿路感染，偶可致癌。随着医学知识的普及、生活水平的提高，人们越来越关注其造成危害，包皮环切术是治疗包皮过长或包茎的主要手段。包皮的切除能够有效地降低包皮龟头炎、阴茎癌等发病率[2]，也能降低性伴侣发生妇科炎性反应、宫颈癌的发病率[3]，并使男性避免艾滋病、单纯疱疹病毒、人乳头状瘤病毒和梅毒等性传播疾病的感染[4－7]。

现在越来越多的人行包皮环切术治疗，尤其在一些大中城市中行包皮环切术患者年龄呈越来越小的趋势，同时对包皮手术的要求也不断提高，术后阴茎外形美观和实用性越来越被关注。包皮环切术手术虽小，但小手术也可能发生大的并发症，临床上除了常见并发症外，也可发生阴茎头损伤、尿道损伤致尿屡、皮肤坏死、包皮切口疤痕挛缩狭窄等严重的并发症，上述并发症给患者带来一定的心理、生理的伤害，出现上述严重的并发症最终也影响阴茎外形美观和实用性。

传统的包皮环切术存在术中出血多，术后创口出血、血肿以及包皮水肿、疼痛、切口感染等并发症多，现在术中应用电刀止血，止血方便、彻底，术后出血、血肿等并发症明显减少。传统的包皮环切术的难点在于包皮系带，易造成包皮系带切除过多或过少，切除过多，可引起阴茎勃起时阴茎头下曲或勃起疼痛，也易造成系带撕裂等损伤;切除过少，或系带处内板与外板呈相向的V型，术后包皮系带处内板保留过多，导致臃肿、水肿，且难以消退，最后肉芽肿形成等，影响伤口愈合及术后美观，甚至影响性生活，需二次手术。袖套式包皮环切术术中完整保留皮下血管及淋巴网结构，术后血肿、包皮水肿发生率确实较其他包皮环切术低，但术式手术时间相对较长，袖套式包皮环切术需精细操作，耐心仔细，手术时间较传统术式长，约1 h左右，术中常需追加麻醉，麻醉效果差，术中疼痛较其他两组明显;其次，在实际操作中很难做到不损伤肉膜完整保留皮下血管及淋巴网结构，尤其在对患有炎性反应的患者实施剥离时，因皮下组织粘连或炎性血管增生明显使得剥离困难且出血较多;此外，如果切除包皮范围较大时，较多保留的阴茎浅筋膜就会使包皮创面缝合后阴茎会形成一个臃肿的环状物影响外观[8]。

本改良包皮环切术式结合传统包皮环切术与袖套式包皮切术的优点，仅对系带处的包皮进行精细操作，术中系带处的内外板形成相向V－V型或V－Y型，保留此处部分阴茎浅筋膜，避免术后包皮系带处臃肿、水肿，且难以消退，最后肉芽肿形成。本术式仅对系处的包皮进行精细分离，缩短手术时间，与传统包皮环切术相比手术时间无明显差异，术中无需追加麻醉，也避免了术后因保留大量阴茎浅筋膜形成的环状物，术后阴茎外形美观实用。而改良的包皮环切术完全直视下处理系带处包皮内、外板，包皮切除长度合适，不致过多或过少，切口整齐美观。包皮内板是病毒及细菌感染的靶器官，Pavone等[9]研究证实切除内板可以减少获得性免疫缺陷病毒及性传播疾病的感染率，本术式能最大限度切除了内板能最大程度预防了以上情况的发生。

从我院所观察的三种术式的临床资料统计结果来看改良包皮环切术除上述优点外也存在一些不足，术中出血较多，后期采取分阶段止血，处理背侧与两侧后创面先用电刀止血，处理好系带处包皮内板后立即止血再处理外板，这样可以明确减少出血量，后期改良包皮环切术与传统包皮环切术出血量比较，差异有统计学意义。8例传统包皮环切术术后系带处臃肿、肉芽肿形成采取本术式处理，取得良好的效果。改良的包皮切术具有传统包皮环切术和袖套状切除术的优点，治疗包皮过长或包茎更具有优越性。

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