血液净化治疗成功抢救严重心肾综合征患者1例

米江慧 张虹 张世姝

血液净化治疗成功抢救严重心肾综合征患者1例

米江慧 张虹 张世姝

1 病例

患者女,76 岁,主因“间断喘憋3 d,加重10 h”入院,既往有冠心病、阵发性房颤、高血压、2 型糖尿病、肾功能不全病史。查体:神清,精神弱,血压(BP):190/80 mmHg,轻度贫血、喘憋貌,端坐位,双肺可闻及散在干、湿啰音,心界向左下扩大,心率:85次/min,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腰骶部轻度凹陷性水肿,双下肢水肿(+++)。入院时血肌酐(Cr):155 μmol/L,尿素氮(BUN):16.5 mmol/L,24 h尿蛋白:3.25 g,内生肌酐清除率(Ccr):31.3 ml/min;B型尿钠肽 (BNP):429.88 pg/ml,入院前心电图:窦性心律,房性早搏,Ⅰ、aVL、V2～V6导联ST段抬高0.05～0.15 mV,T波直立,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05 mV;入院后复查心电图:窦性心律,房早,Ⅰ、aVL、V4～V6导联ST段回落,T波双向或倒置;腹部B超提示双侧肾损害;心脏彩色多普勒:左室射血分数(LVEF)为67%,左室舒张功能减低,三尖瓣反流2度,肺动脉压轻度升高,心包积液(少量);胸部CT:右肺中叶少许炎症;入院时主要诊断考虑冠心病:急性冠脉综合征、心力衰竭、心功能Ⅲ级(NYHA),肺炎,高血压3级(极高危),2型糖尿病,肾功能不全,肾性贫血,治疗予头孢地嗪抗感染、双联抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块,扩血管,托拉塞米、呋塞米联合螺内酯利尿,氨氯地平联合厄贝沙坦氢氯噻嗪降压及对症支持治疗,尿量约1500～1800 ml/d, 1周后肺感染控制,停用抗生素,复查Cr:174 μmol/L, BUN:23.51 mmol/L,患者胸闷、憋气仍持续;于治疗第8天,患者尿量减少,约700～1000 ml/d,BP:180/80 mmHg,监测Cr:187.4 μmol/L, BUN:27.43 mmol/L,停用氢氯噻嗪、厄贝沙坦,改用氨氯地平、特拉唑嗪降压,利尿剂加量,呋塞米120 mg/d,米力农及人脑利尿钠肽静脉泵入改善心功能,患者心衰症状改善不明显,尿量400～600 ml/d,全身水肿,伴恶心、呕吐,进食差,Cr:201 μmol/L, BUN:24.4 mmol/L,ALB:31.2 g/L,考虑利尿剂抵抗,予连续性血液净化治疗,每日过滤量为1000～3000 ml,无自主排尿,患者胸闷、憋气明显好转,水肿较前减轻,Cr:194.5 μmol/L,BUN:9.91 mmol/L,停止血液滤过治疗3 d后,患者仍无尿,查Cr:413 μmol/L,BUN:24.86 mmol/L,行隔日血液透析,患者胸闷、憋气缓解,BP:150/60 mmHg;尿量逐渐增多,继续每周2次血液透析,患者尿量约1000 ml/d,病情好转出院;出院后随访,患者行3次血液透析治疗后,尿量恢复至2000 ml/d, Cr:160 μmol/L,停止透析,患者目前饮食、睡眠尚可,日常生活自理,尿量正常,Cr维持在160～200 μmol/L,BP控制在130/60 mmHg。

2 讨论

2.1 心肾综合征概念及其分型 近些年,肾功能不全及心力衰竭在临床上越来越多见,并且二者具有较强的关联性,常合并发生。其临床诊治难于单纯心脏病或肾脏疾病,且具有医疗费用高,患者病死率高等特点[1]。传统心肾综合征仅指慢性心力衰竭(CHF) 引起的进行性肾功能损害、利尿剂抵抗和心脏容量负荷过重,最终导致 CHF 恶化的一系列病理变化,是CHF发展到终末期的一种表现。Ronco等[2]描述新的心肾综合征概念即心脏和肾脏功能在病理生理紊乱状态下,其中一个器官的急性和(或) 慢性功能损伤导致另一个器官的急性和(或) 慢性功能损伤,并分为 5 个亚型: Ⅰ型,急性心肾综合征;Ⅱ型,慢性心肾综合征;Ⅲ型,急性肾心综合征;Ⅳ型,慢性肾心综合征;Ⅴ型,继发性心肾综合征。本例患者主因“喘憋”为主症入院,结合症状、体征、发病诱因(肺炎),考虑冠心病、急性左心衰竭。患者心力衰竭,有效循环量下降,体循环或肺循环瘀血而组织灌注不足,导致肾素-血管紧张素-醛固酮及血管加压素的释放,小动脉进一步收缩,肾灌注不足,肾动脉痉挛,加重肾功能不全,故患者前期属于Ⅰ型心肾综合征;随后患者肾功能恶化,水钠潴留,加重心脏前负荷;加之其心肌急性缺血、高血压,故心力衰竭加重;故其后期属于Ⅲ型心肾综合征。由此可见心肾综合征分型无明显界限,二者互为因果,进行性加重。

2.2 心肾综合征的治疗 目前治疗心肾综合征临床上基础药物主要是利尿剂,而肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)拮抗剂在治疗心衰的同时,亦可延缓慢性肾脏疾病的进展,能降低CHF合并肾功能不全患者的病死率,减少心血管事件的发生率[3]。随着疾病的进展,血液超滤治疗在抢救急性左心衰竭合并肾功能不全重症患者中较常规治疗更有效[4]。连续性血液滤过治疗是近年来重症医学发展起来的血液净化技术。它能在体外模拟肾脏滤过及重吸收功能,利用患者的动静脉血流压力差和重力作用进行体外持续超滤,在低血压、低血流量和低滤过压情况下使水分从体内排出,迅速清除体内过多的水分及代谢物质,同时提供人体必需的热量和营养物质而达到治疗目的。与传统的间歇性血液透析相比,持续性血液滤过缓慢、连续、等渗地清除水和溶质,有利于细胞外液渗透压稳定,更接近人体生理。

本例患者心肾综合征诊断明确,疾病早期予利尿剂及ARB类药物,辅以心力衰竭的常规治疗,治疗过程中,患者出现利尿剂抵抗,尿量进行性减少,予利尿剂加量、多种利尿剂联用,甚至加用小剂量增加肾血流药物后,尿量均未见明显增加,患者肾功能持续恶化,故停用氢氯噻嗪、厄贝沙坦,改用氨氯地平、特拉唑嗪降压,并予连续性血液滤过治疗,待病情平稳后,改用间歇性血液透析治疗,患者肾功能逐渐恢复至正常。

2.3 治疗中相关问题反思 患者利尿过程中,BUN进行性增高,Cr升高不明显,考虑与心力衰竭所致的肾灌注不足有关,入量不足亦不能除外,在治疗心肾综合征的过程中,注意限盐限水的同时,应准确记录出入量,量出为入。治疗心力衰竭合并肾功能不全、容量负荷过度以及对利尿剂不敏感的患者,具有一定的挑战性。合理使用利尿剂,必要时进行血液净化治疗是能否取得CHF治疗成功的关键[3]。

[1] 韩义,梁亮. 中西医治疗心肾综合征的研究进展[J]. 中国医药指南,2014,12(5):45.

[2] Ronco C,Haapio M,House AA,et al. Cardiorenal syndrome[J]. J Am Coll Cardiol, 2008,52(19): 1527-1539.

[3] 于鹤鹏,常婧,钟文雯，等. 老年慢性心力衰竭合并不同程度肾功能不全患者临床治疗药物特点分析[J]. 中国医药导报,2013,11(33):87-89.

[4] 崔英俊,宋冬林. 急性左心衰竭合并肾功能不全床旁血液超滤治疗作用评价[J]. 武警医学,2008,19(6):514-517.

300193天津市，天津中医药大学研究生院(米江慧)；300100天津市，天津市南开医院心血管内二科(张虹，张世姝)

R 692.5

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.029

2014-07-22)