预防老年人腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的围手术期护理

施艳 车晓艳

预防老年人腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的围手术期护理

施艳 车晓艳

近年来,腹腔镜手术广泛开展,腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的并发症已有报道。老年人由于术后活动减少、静脉穿刺造成血管损伤、血液高凝等原因,术后形成静脉血栓的概率大大增加。为了减少老年人腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成,应加强围手术期的护理,尤其是术后护理,积极采取各种预防措施,防止下肢深静脉血栓的发生。2009年2月至2013年12月,我科共完成>65岁老年人腹腔镜手术320例,并给予密切围手术期护理,下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的发生率极低,效果满意。现将围手术期护理及预防措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共320例,其中男182例,女138例, 年龄65～89岁,平均(71.3±8.3)岁。手术种类有:胆囊切除术、胆总管切开取石“T”管引流术、胃癌切除术、胃穿孔修补术、肝囊肿开窗引流术、肝脓肿切开引流术、阑尾切除术、脾切除术、结肠癌切除术、直肠癌切除术、肾囊肿开窗引流术、肾癌切除术、肾上腺肿瘤切除术、肾脏输尿管切开取石术等。本组合并高血压289例,糖尿病91例,心肌缺血46例,脑梗死后遗症78例,下肢静脉曲张89例,严重肥胖者27例,有腹部手术史80例,胆囊造瘘术后4例,残余小胆囊3例。手术时间15～240 min。

1.2 手术方法 多采用气管插管全身麻醉,个别病例采用硬膜外麻醉,术中CO2气腹压力控制在10～12 mmHg,根据患者情况分别采用四孔、三孔、二孔或单孔法操作。

1.3 围手术期护理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 术前评估检查:入院时对患者进行入院评估,仔细询问既往病史,加强与患者及家属的沟通,积极做好各项术前检查。除常规检查外,还应根据患者合并症的不同,特别注意有无下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓、下肢肿胀、静脉炎等,必要时行下肢深静脉彩超、深静脉造影等检查。同时注意纠正心肺功能不全、电解质紊乱及血液高凝状态,避免术中、术后出现下肢深静脉血栓甚至肺动脉栓塞的不良后果。

1.3.1.2 心理护理:对入院患者进行健康教育,加强对老年高危人群的宣教。术前劝其戒烟,避免高脂饮食,多饮水,保持大便通畅,要适当活动,避免久坐、久站,解释术后早期下床活动的必要性,指导患者正确的卧位、活动方法及术后如何配合护理人员。讲解手术过程以及术后可能会出现的并发症,以减轻患者对手术的恐惧心理。

1.3.1.3 并发症的预防:已经患有下肢深静脉血栓形成的患者,一定要先治疗后再择期行腹腔镜手术,或先行下腔静脉滤器置入术后再行腹腔镜手术,这样可避免下肢深静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞;下肢静脉曲张患者如果没有血栓形成可以行腹腔镜手术。如患者合并高血压、糖尿病等应先予以稳定血压、降糖治疗,指导饮食及生活习惯,血压、血糖基本正常后方可手术。

1.3.1.4 术前补给足够的血容量:由于患者术前常规禁饮禁食>6 h,因此术前最好予以适当补液,稀释血液,预防术中、术后血栓形成。

1.3.2 术中护理:充分补液,防止血液高凝;尽量避免下肢深静脉穿刺置管,防止血栓形成;尽量不使用止血药物,防止形成血液高凝状态。有条件的可以进行术中气压泵治疗,促进血液循环。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 鼓励患者早活动:鼓励患者早期下床活动,或在床上自主活动足踝部,促进下肢血液循环。静脉输液尽量穿刺上肢静脉,以保证下肢可自由活动。

1.3.3.2 观察生命体征及尿量:术后监测生命体征,补足液体量,观察尿量。如出现氧饱和度突然下降至<90%,合并心慌、胸闷、呼吸困难、神志不清等表现,首先考虑肺动脉栓塞的发生,应尽快报告医师,同时及时抢救。

1.3.3.3 术后用药:腹腔镜手术出血少,甚至是无出血手术,术后尽量不用止血药,防止造成血液的高凝状态继而形成血栓。术后可静脉滴注低分子右旋糖酐注射液500 ml/d,以降低血液黏稠度。如果术后出现下肢肿胀、疼痛,必须及时行血D-二聚体、彩超或静脉造影检查,明确是否有下肢深静脉血栓形成,必要时可予低分子肝素行预防治疗。

1.3.3.4 气压泵的应用:术后可使用下肢气压泵治疗,通过不断交替调节压力促进血液回流,防止血栓形成。但如果患者已经出现下肢肿胀、疼痛不适,或已经明确发生了下肢深静脉血栓形成,气压泵绝对不能使用,否则非常容易造成血栓脱落引起肺动脉栓塞。

2 结果

术前通过评估是否伴有合并症、详细了解患者身体状况,及时改善了患者心肺功能、纠正电解质紊乱及血液高凝状态。通过心理护理,消除了患者的焦虑及恐惧,能积极配合治疗。89例患者合并下肢静脉曲张,通过D-二聚体及彩超检查排除了下肢深静脉血栓,同时,术前适当补液稀释血液,有效地防止了血栓形成。术中充分补液,不使用止血药物,避免下肢深静脉穿刺,无1例术中出现深静脉血栓。1例合并下肢静脉曲张患者术后突然出现氧饱和度下降,合并心慌、胸闷、胸痛、呼吸困难,急查CT血管成像(CTA)提示肺动脉栓塞,经给氧、抗凝、溶栓等治疗后症状缓解;3例术后卧床患者出现下肢肿胀、疼痛,彩超检查提示下肢深静脉血栓形成,经抗凝、溶栓等治疗后痊愈出院。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是外科手术后常见的并发症之一,下肢深静脉血栓形成的原因主要有:血流缓慢,血管损伤和高凝状态[1]。老年患者体质弱,术后活动减少、静卧时间长可造成血流缓慢;术中手术操作以及深静脉置管等均可引起血管损伤;术前禁食禁水、术中及术后使用止血药物,高血压、高血脂、高血糖“三高”病史、肿瘤疾病等都是引起高凝状态的原因[2]。引起肺动脉栓塞的栓子近90%来自下肢深静脉血栓,严重者会有猝死的危险。因此,老年人下肢深静脉血栓形成应引起手术科室的高度重视。

近年来,随着腹腔镜手术的广泛开展,腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞并发症屡有报道。加强老年人围手术期的护理,尤其是术后护理十分重要,积极采取预防措施,会大大减少下肢深静脉血栓形成的发生[3]。本组通过对320例老年腹腔镜手术患者进行积极有效的围手术期护理,得到了良好的治疗效果。术前仔细评估患者身体情况以及是否有下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓、下肢肿胀、静脉炎等合并症,必要时通过彩超、血管造影等明确深静脉情况。有文献报道,肺动脉栓塞的病死率达20%～30%,美国每年有5～20万人死于肺动脉栓塞,居美国死因第3位;约有10%的肺动脉栓塞急性患者在发病1 h内死亡,未经治疗的肺动脉栓塞患者病死率为25%～30%,而得到及时诊治的肺动脉栓塞病死率可下降2%～8%[4]。因此,术前如果诊断患有深静脉血栓形成,通过下腔静脉滤器术可大大降低肺动脉栓塞的发生率[5]。另外,加强对老年高危人群的健康教育,嘱其多饮水、保持大便通畅、适当活动,术前、术中充分补液,防止血液浓缩,术中避免下肢深静脉置管、减少血管损伤,气压泵治疗加速血液循环防止血栓形成,这些措施对深静脉血栓形成的预防都是很有帮助的。CO2气腹可引起全身血液瘀滞,血黏稠度增高,使血液成为高凝状态,成为深静脉血栓形成的危险因素,尤其是下肢深静脉最明显[6];而且,腹腔镜手术一般出血很少,因此,术后尽量避免止血药物的使用,同时可以使用低分子右旋糖酐、阿司匹林等药物,必要时可给予低分子肝素进行预防性抗凝治疗。本组患者中,有1例合并下肢静脉曲张患者术后出现肺动脉栓塞,3例卧床患者术后发生下肢深静脉血栓,经抗凝、溶栓等治疗后痊愈。本组出现深静脉血栓形成以及肺动脉栓塞并发症的概率极低,进一步说明合理有效的围手术期护理在预防腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成中可起到重要作用。

[1] 王辰,翟振国.肺血栓栓塞症的诊断思路和方法[J].诊断学理论与实践,2003,2(1):3-5.

[2] 黄慧敏.老年人深静脉血栓的预防与护理[J].实用老年医学,2013,27(10):813-815.

[3] 陈东兰.腹腔镜术后并发下肢深静脉血栓形成的因素及护理干预[J].中国医药指南,2013,11(17):738-739.

[4] 赵芬荣,纪桂卿,石爱群.肺栓塞的预防与护理[J].中国当代医学杂志,2006,3(7):68-69.

[5] 沈玉兰.早期护理干预对术后下肢深静脉血栓形成的影响[J].中国实用护理杂志,2011,27(3):28-29.

[6] 魏亚娟,张震波.加强围手术期护理预防腹腔镜术后下肢静脉血栓形成[J]. 腹腔镜外科杂志,2010,15(11):849-850.

210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院腔镜外科705病区

车晓艳，Email:chexiaoyan000@aliyun.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.027

2014-11-06)