肝移植患者的戊型肝炎病毒感染

张海明（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

健康人群中戊型肝炎病毒（HEV）感染的流行特点因基因型和感染人群不同而异。它是包括肝移植在内的实体器官移植（SOT）受者慢性肝炎的病因之一。通过输血传播HEV是SOT患者感染的潜在来源之一。当移植物出现不明原因的肝炎时，应该提高警觉。免疫抑制可能在慢性感染的发病机制中起关键作用。肝移植受者似乎更容易发生急性感染后的慢性HEV感染，这会导致肝纤维化和肝硬化进一步加速发展。降低免疫抑制被认为是一线治疗，而聚乙二醇干扰素被认为是肝移植受者的二线治疗。目前，尚没有足够的证据支持使用利巴韦林对成人肝移植受者进行治疗。

HEV属于戊型肝炎病毒科（戊型肝炎病毒属），是一种单链无包膜小RNA病毒。该病毒有3个重叠的开放读码框（ORF），ORF1编码非结构蛋白（甲基转移酶、半胱氨酸蛋白酶、解螺旋酶和HEV RNA聚合酶），用于病毒复制；ORF2编码结构衣壳蛋白；ORF3编码一种小型蛋白，与HEV复制有关，很可能从病毒感染的细胞内释放出来［1-3］。

该病毒存在4种基因型（HEV1～HEV4），只形成1种血清型。HEV1和HEV2只在人类中发现，主要的传播机制是粪口途径，通过污染的水源传播。亚洲和非洲病毒株为HEV2、HEV3和HEV4，可感染人、猪等哺乳动物。HEV3在世界范围内分布，高发地区位于法国西南部的图卢兹地区［4］。而HEV4在日本和中国曾被报道［5-7］。

1 HEV流行特点

在健康人群中HEV的流行特点因基因型和感染人群不同而异。HEV3和HEV4是发展中国家散发HEV病例的主要病原［8-9］。HEV感染在发展中国家可见散发的病例［5］。急性HEV感染通常表现为急性肝炎，有研究表明，血清抗体阳性率从30%～80%不等，主要影响年轻成年男性，病死率为0.2%～5%［10］。当研究对象中多数为妊娠女性患者时，病死率明显升高（25%）［5，11］。HEV主要由粪便污染的水传播，地方性感染也与动物传播有关，来自感染的猪肉或野味，但很多病例没有明确的感染源［12-13］。在欧洲、日本、新西兰和美国，也已经有本土急性HEV肝炎的病例报道［5］。在美国，HEV相关的急性肝炎年发病率为0.7%，报道的血清阳性率为21%［14］；其他发达国家血清阳性率少于5%，得出这些数据的检测方法敏感性差异很大［5，15］。此外，误诊为药物性肝损害的病例也较为多见。美国药物性肝损害网的一项研究显示，最初诊断为药物性肝损害的患者中3%（9/318）为急性HEV［16］。英国的另一项研究表明，13% （6/47）的药物性肝损害为急性HEV［17］。

2011年至2012年，在荷兰的一项研究中，45 415次献血者中，17次检测到HEV RNA；同5 239次献血者中，HEV免疫球蛋白G（IgG）抗体的血清阳性率为 26.7%（1 401/5 239）［18］。而采用相同的检测方法，在英国西南部献血者血清阳性率为16%［8］，在法国西南部为 53%［4］。通过输血传播HEV是SOT患者感染的潜在来源，然而因为一般献血人群HEV RNA血症的低出现率，例行检测献血者性价比不高。

在法国西南的HEV高发地区，SOT患者HEV年发病率（HEV RNA阳性）为3.2%［19］。美国对送往疾病控制和预防中心的非甲型非乙型肝炎患者血液标本进行了一项研究，通过测定血清或粪便标本的抗HEV免疫球蛋白M（IgM），评估2005年至2012年HEV血清阳性率。结果显示，17%（26/154）的标本检测为HEV阳性，其中7例（27%）是SOT受者（肝2例、肾3例、肾胰腺联合移植1例、心肺联合移植1例）［20］。这些SOT患者均没有出国旅行的经历，他们感染的为本土HEV［3］。血清检测anti-HEV IgM和IgG的敏感性和特异性为98%和95%。采用逆转录酶链反应（RT-PCR）检测血清和粪便标本。患有HEV的SOT患者均没有出现黄疸［21］。

2 肝移植受者HEV感染

2008年Kamar等［22］首次报道了法国南部慢性肝炎的病例。在该研究中，14例SOT患者（包括3例肝移植受者，9例肾移植受者和2例胰肾联合移植受者）存在急性HEV感染，血清中发现HEV RNA。8例患者（57%）出现了慢性肝炎，血清转氨酶持续高于正常水平，HEV RNA阳性，肝脏活检有慢性肝炎病理表现；3例肝移植受者出现急性HEV后转为慢性HEV，其中2例随访15～16个月发现，Metavir纤维化评分升高；8例SOT患者从移植到诊断为慢性肝炎的时间很短，白细胞计数、CD2、CD3、CD4和血小板计数降低。这14例急性HEV患者中，7例（50%）存在症状，包括乏力、关节痛和肌肉痛。所有病例病毒分型均为 HEV［3］。

此后有学者报道了2个肝移植受者出现慢性HEV感染后最终导致肝硬化的病例［23］。2例患者均进行了再次移植，其中1例在移植后10个月出现慢性肝炎复发，通过减少免疫抑制剂得以改善；2例均为HEV3感染。有报道表明，肾移植患者从慢性HEV进展至肝硬化的时间似乎更短［24］。总体上说，SOT患者HEV IgG的出现似乎不高于一般人群，所以感染的风险低［25-27］。然而当肝移植患者感染HEV时，增加了慢性感染和出现肝硬化的风险。荷兰的一项研究报道了HEV在肝移植患者中流行情况［28］。在285例进行肝移植的患者中检测到HEV感染的标志物，包括HEV RNA和HEV IgM和IgG抗体，肝移植术后HEV流行率为1%。根据移植后回顾分析冰冻血清标本HEV抗体的结果显示，6例（2.1%）患者存在移植前HEV感染的证据，1例患者出现了慢性HEV感染，该病例移植后HEV RNA阳性，没有出现HEV抗体，该患者肝移植后2～5年中经历了轻度肝炎，通过HEV RNA、anti-HEV IgM和IgG、血清转氨酶升高和组织学表现可以证实诊断。

当SOT受者急性感染HEV后，他们可能长期携带HEV。患者通常继续存在HEV RNA阳性达数年，直至病毒清除，出现anti-HEV IgG阳性［26］。在1例73岁女性受者的报道中显示，她接受了一个HEV感染的肝脏，移植物存在隐匿HEV感染导致的传播［29］。移植前受者和供者的血清标本均为HEV抗体和HEV RNA阴性，然而在供者组织中被发现有高水平的HEV RNA。该受者在肝移植术后150天发现感染证据（anti-HEV IgG和IgM和HEV RNA），在15个月内出现肝硬化。

一些研究者对肝移植患者中伴有转氨酶异常的移植物肝炎进行了流行病学调查，结果显示，德国北部为5%［30］，法国南部为10%［22］。德国北部一项单中心研究［30］评估了肝移植患者（226例）、慢性肝病的非移植患者（129例）和健康个体（108例）中HEV抗体出现情况，对肝移植患者也进行了血清HEV RNA检测。肝移植患者被分为两组，一组有移植物肝炎，一组无（通过肝酶升高来判断移植物炎症）。肝酶升高组中3例患者HEV RNA阳性，2例患者出现了慢性HEV3，其中1例在很短的时间内出现了严重纤维化（肝移植后22个月）。anti-HEV IgG抗体的出现情况为：肝移植患者中4.4%，非肝移植慢性肝病患者中3%，健康对照组1%。肝酶异常的肝移植患者中，anti-HEV的血清学转换在发现血清HEV RNA后4个月出现，临床上急性肝炎出现在肝移植术后5～7个月。西班牙的一项研究［25］评估了肝移植和肾移植受者anti-HEV IgG的情况，该研究包括了82例肝移植受者，21例肾移植受者和5例双重器官受者。作者在3.6%（3/82）肝移植受者中发现anti-HEV IgG抗体，这些患者最初anti-HEV IgM和HEV RNA阴性，6个月后随访确认了anti-HEV IgG抗体阳性，但患者anti-HEV IgM和HEV RNA阴性，这就可以排除了急性和进行性的HEV感染。

法国的一项研究评估了700例SOT受者（肾移植529例，肝移植171例）中的HEV感染情况［19］。移植前抗HEV抗体（IgG和IgM）在14.5%（77/529）的肾移植受者中检测到，其中肝移植为12.9%（22/171）；移植前年度anti-HEV血清阳性率的8.7%到16.3%。SOT患者HEV感染的发病率为3.2例/每100人年。肝移植受者中，发病率为4.8例/每100人年，高于肾移植受者的发病率（2.7例/每100人年）。34例患者存在HEV感染，16例出现了慢性感染，其中47%存在血清HEV RNA检测阳性大于6个月。18例患者的病毒血症在急性感染后消失，他们中没有人出现复发或再感染。多元分析显示，HEV感染的独立危险因素为肝移植和移植年龄小（＜52岁）。在欧洲和美国17个中心的一项回顾性分析中，对85例伴有HEV感染的SOT患者进行了评估［31］。56例患者（65.9%）出现了慢性HEV感染，这些患者包括46%的肝移植受者。一个单因素分析中，肝移植（相对于非肝移植）与慢性HEV感染相关，HEV诊断时他克莫司（相对于环孢素A）以及血小板计数降低是慢性HEV的独立危险因素。

3 肝移植患者慢性戊型肝炎的治疗

Kamar等2008年提出将存在HEV指标（定义为血清或粪便检测到HEV RNA）持续超过6个月时可诊断为慢性HEV感染［22］。认为应将患者HEV血症持续超过3个月作为新的慢性HEV感染的定义。他们研究了法国的77例SOT患者，这些患者在2004年至2012年间按标准诊断为HEV感染。之后Kamar等［32］进行了慢性HEV标准的修改试验。他们通过RT-PCR检测HEV RNA以确认HEV感染，对患者进行了1、3和6个月随访，直至病毒血症清除［32］。共69例患者纳入分析，59.4%（41/69）出现了慢性感染，HEV RNA只存在6个月；他们同时还发现所有HEV RNA转阴的患者均在3个月时实现病毒清除。

还有研究发现慢性HEV的SOT受者，被发现CD4+细胞计数较低［22］。通过建议降低T细胞免疫抑制药物（主要是钙调神经酶抑制剂）的剂量，作为促进病毒清除的方法［33］。干扰素-α（interferon-α）信号通路（信号转导活化因子1，STAT1）关联的磷酸化过程在控制病毒复制方面起重要作用。通过使用HEV（A549）感染的细胞系进行体外研究表明HEV在抑制STAT1磷酸化通路和降低α-干扰素诱导的基因表达中的作用，能够降低干扰素的抗病毒作用［34］。

聚乙二醇干扰素-α2a（PEG-IFNα2a）作为肝移植受者出现慢性HEV时的单药治疗方案［35］。3例患者接受了3个月的PEG-IFNα2a治疗，在完成治疗后24周和20周出现了病毒学改善。1例患者在完成治疗后，出现了急性排斥反应，还有1例出现了HEV感染复发。干扰素治疗被认为是诱发肝移植受者发生急性排斥的可能危险因素，由于它能增加急性排斥的风险，在肾移植患者中禁忌使用［35］。荷兰的一个小组使用PEG-IFNα 2b治疗2例肝移植受者［36］。1例患者治疗了1年，第20周出现肝脏功能恢复正常和完全的病毒学恢复。另1例患者在第16周未出现病毒学上的恢复，停止了干扰素治疗。然而当免疫抑制剂剂量减少后，肝功能测试恢复正常，患者血清HEV RNA转阴。

使用利巴韦林治疗1例伴有特发性CD4+T淋巴细胞减少症和慢性HEV的胰肾联合移植患者，利巴韦林12 mg/kg治疗4周后肝功能恢复正常，病毒血症被消除［37］。法国的一项研究评估了利巴韦林单独治疗6例HEV RNA阳性肾移植受者的情况。这些患者接受6个月的治疗：4例患者存在持久的病毒学改善（SVR），2例患者在结束了利巴韦林治疗后存在病毒复发［38］。利巴韦林已用于治疗免疫健全患者的急性HEV3感染［39］。患者接受利巴韦林1 200 mg/d治疗21天，肝脏功能、组织学异常和HEV RNA水平均明显改善。

德国进行了一项前瞻性研究，评估了33例2008年至2012年间有HEV感染的SOT受者。45%患者（15/33）存在HEV RNA和转氨酶水平升高大于2个月（病毒血症延长）［40］，免疫抑制剂减量治疗在3/15例病毒血症延长患者中消除了HEV血症。接受利巴韦林治疗的11例患者中，9例HEV RNA在3～6周后转阴（中位时间5周），这些患者停止治疗后无HEV感染复发，利巴韦林的治疗剂量是每日600～1 000 mg。468例成人肺移植受者中，10例HEV RNA检测阳性，发病率为2.1%［41］。8例患者出现慢性HEV感染，大于6个月时间内RT-PCR检测阳性，2例患者接受利巴韦林治疗400 mg，每日2次治疗4个月，2个月后出现了HEV RNA转阴，转氨酶也恢复正常。

对于肺、心脏和肾脏移植患者，采用干扰素治疗是禁忌的，因为排斥风险高。利巴韦林可作为慢性HEV患者一线治疗的选择［37，41-42］。免疫移植剂的减量对于肺和心脏移植受者可能不安全，这与肝移植受者不同［40，42］。利巴韦林单独治疗，在肾、心脏和肺移植的慢性HEV受者中似乎耐受和安全性良好，也能够诱导持续病毒学应答（SVR）。然而，最佳的剂量和治疗持续时间仍需经过进一步的研究确定。

总之，HEV感染在免疫抑制患者中是一个不常见的慢性肝炎病因，在SOT受者中的发病已有记载。慢性HEV的病情迅速进展，出现纤维化、肝硬化和移植物衰竭的情况，与肝脏移植受者相关性较强。直至目前，所有报道的病例均继发于HEV3感染。SOT受者中急性或慢性HEV诊断的金标准是用RT-PCR检测血清和（或）粪便中的HEV RNA。对不明原因的移植物肝炎患者，HEV感染需要作为鉴别诊断。有限的数据提示免疫抑制剂减量是慢性HEV感染的第一步治疗，而对于肝移植受者的病例，PEN-IFN可能有帮助。