3例晚期软组织肉瘤行隔离肢体热灌注术后的护理

郭松珏，唐金萍

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

3例晚期软组织肉瘤行隔离肢体热灌注术后的护理

郭松珏，唐金萍

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

软组织肉瘤；隔离肢体热灌注；护理

软组织肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是罕见的恶性肿瘤，占成人所有恶性肿瘤的1%，可发生在全身任何部位，但发生于肢体者居多，占50%～60%［1-2］，由于发病率低，诊断比较困难，往往发现时病情较晚，或者局部已行多次手术，给规范治疗带来较大困难。虽然手术仍是最重要、最有可能获得根治的治疗方法，但仍有部分不可切除的病灶或术后可能导致严重功能损害的（局部晚期）患者需要截肢治疗。为了最大限度的保留肢体，近年来最受关注及局部治疗效果最好的是在术前进行区域热药灌注和肢体隔离灌洗。肢体隔离灌洗（isolated limb infusion，ILI）是应用于肢体局部晚期恶性肿瘤的一种微创区域化疗，其原理与区域热药灌注类似，都是将肢体血液循环与机体隔离，局部给药以达到较高浓度，且通过局部升温来达到药物联合热效应抗肿瘤的目的。但肢体隔离灌洗药物较区域热药灌注作用时间更短、温度更低，且灌洗结束后将肢体内的残留血液及药物弃置，从而避免了全身毒性。2014年6月以来我院开展此项技术治疗恶性软组织肉瘤3例，经积极的治疗和护理，病情稳定出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2014年6月—2015年1月，复旦大学附属肿瘤医院收治的软组织肉瘤患者3例。其中，下肢周围神经鞘瘤2例，男1例，21岁，女1例，33岁；上肢巨细胞肉瘤1例，男51岁。

1.2 手术方式 患者置于平卧位，麻醉满意后，将一侧股动静脉介入插管处的三通管接头消毒暴露。患肢以弹力绷带包扎，表皮贴皮温计，周边置加热的盐水袋，近端置止血带，加压至35 kPa。动脉输液器接加温输液器，设定温度为39℃，将肝素盐水200 mL从动脉导管输入，待患肢表皮温度上升至34.5℃，将60或120 mg顺铂（上肢软组织肉瘤60 mg，下肢软组织肉瘤120 mg）从动脉导管经加温后输入患肢。间断自动导管输入肝素盐水，自静脉导管抽吸血液，每次20 mL，然后再经动脉导管加温后输入患肢，循环共20 min，总计反复抽吸12或24次（上肢软组织肉瘤12次，下肢软组织肉瘤24次），循环后，将动脉导管接林格氏液，静脉导管抽出血液不再注入动脉导管，共抽出12或24针筒20 mL血液（上肢软组织肉瘤12针筒，下肢软组织肉瘤24针筒）后，见静脉回血变淡，输入等量林格氏液后，将动静脉导管封闭，止血带松开，手术完毕。

1.3 结果 3例患者中2例产生严重皮肤反应，经过术后精心的治疗和护理，取得良好的疗效，均顺利出院。

2 护理

2.1 疼痛护理 患者于热灌注化疗术后2～3 d开始出现不同程度的患肢疼痛。疼痛不仅反映了患者生理机能恢复情况，同时又受心理因素影响，直接影响着疾病的发生、发展与转归［3］。本组3例患者均运用长海痛尺来评估患者疼痛情况，采用三阶梯止痛法来缓解患者的疼痛。1例轻度疼痛患者，遵医嘱予以氟比洛芬酯（凯纷）50 mg静脉推注。2例重度疼痛患者，遵医嘱予以芬太尼透皮贴剂4.2 mg外用。训练患者使用非药物减轻疼痛的技巧，如松弛术（冥想）、分散注意力法（如听轻音乐、看电视）、音乐疗法等来减缓疼痛感。3例患者疼痛均得到相应缓解，效果满意。

2.2 皮肤护理 根据灌注后急性组织反应分级（Wieberdink分级）：Ⅰ级无反应；Ⅱ级轻度红斑和（或）水肿；Ⅲ级中度红斑和（或）水肿伴有水疱，轻度运动障碍；IV级广泛的表皮松解和（或）明显的深部组织损伤致确定的功能紊乱，有室筋膜（间隙）综合征的危险或出现室筋膜综合征。本组1例患者I级无反应；2例患者在化疗后2 d患肢均开始肿胀、皮温升高，并逐渐加重，伴有水泡，化疗后3～5 d达到高峰，属于Ⅲ级皮肤反应。针对Ⅲ级皮肤反应的患者，首先采用冰袋物理降温法降低患肢皮肤余热。注意不能使冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。小水疱可每日外涂碘伏原液消毒，尽量减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使其自行吸收；对较大的水疱用碘伏原液消毒后，无菌针头从低位刺破引流；水泡破皮严重、伴有渗液时，创面用纱布轻轻辗开，应予过氧化氢及生理盐水清洁创面后，剪去死皮组织，防止刮蹭破皮，扩大创面，用无菌纱布包裹，渗液较多时每天换药，较少时隔天换药［4］。保持床单位清洁、干燥、柔软、平整，患者的衣物、床单应勤更换，及时修剪指甲，防止抓伤抓破皮肤引起细菌感染。本组2例Ⅲ级皮肤反应患者经对症处理后，1例患者于术后7 d皮温逐渐下降，水疱开始消退，结痂，皮肤散在红斑。另1例患者于术后5 d逐渐水疱消退，皮肤留有色素沉着。

2.3 患肢肿胀的护理 使用软垫抬高患肢，使其高于心脏水平15°，以利于静脉回流。遵医嘱予以甘露醇静脉滴注减轻肢体肿胀，并予以患肢铺垫柔软的毛巾以减少摩擦，防止皮肤的损伤，增强舒适感。隔离肢体热灌注术后返回病房者立即测量患肢周径，以后每日晨起测量患肢周径，通过周径的测量，可更加确实地了解患者肢体肿胀的程度，为医师用药提供参考依据，通过用药可改善患肢微循环。测量方法：以膝关节（肘关节）为中心，测量膝上（肘上）10 cm及膝下（肘下）10 cm周径，第1次测量时用记号笔在肢体上做好标记，以后每次都在同一位置测量，以保证取得数值的准确性，并做好记录［5］。

2.4 预防血栓护理 由于股动静脉切开后血管内膜受损，血小板凝集，容易形成血栓致血管阻塞，故术后须密切观察患肢血运，观察足背动脉搏动脉每小时1次，遵医嘱每日予以低分子肝素钙（速碧林）1支（0.4 mL，4-100 IU抗Xa因子）皮下注射。

2.5 功能锻炼 郭凤梅［6］指导25例骨肉瘤行区域热灌注术后的患者进行早期功能锻炼，结果显示22例功能训练效果满意，3例未达到预期效果，并认为早期功能训练能预防关节僵直、肌腱挛缩，进而提高患者生存质量。本组的3例患者均采取了针对性的功能训练。

2.5.1 灌注后7 d内锻炼 因患肢水肿明显并伴有不同程度的疼痛，患者以卧床为主。尽量使膝关节或肘关节伸直，此时功能训练以被动运动为主。即术后第1天由护士指导进行关节活动范围训练，注意动作轻柔，防止损伤。活动顺序先由小关节开始，练习足趾或手指的上下活动，踝关节的背屈运动或手腕的被动屈伸运动，幅度由小至大，循序渐进，每日3次，每次5～10 min。在功能锻炼的同时可播放轻松柔和的音乐，让患者在轻松愉悦的环境下进行训练。

2.5.2 灌注7 d后锻炼 随着患肢水肿逐渐消退，为防止韧带粘连、肌肉挛缩，进行以主动运动为主的练习。①等长收缩练习。即指导患者将膝关节或肘关节伸直，使患肢肌肉收缩有节奏地缓慢进行，尽最大努力收缩，然后放松，每次5～10 min，由每日的2～3次逐渐递增到4～5次，以不引起肌肉疲劳为宜。②负重主动运动。即在肢体远端增加负荷后移动肢体肌肉的收缩运动。每次5 min，由每日的2～3次逐渐增加至4～5次。逐步提高患者的适应能力和活动的积极性。

2.5.3 灌注2周后锻炼 进行大关节的功能锻炼。下肢软组织肉瘤患者在之前训练的基础上再练习膝关节的屈伸运动以及髋关节的屈伸和内收、外展，内、外旋运动；上肢软组织肉瘤患者先是肘部的屈伸，之后是肩部的屈伸、外展和内、外旋运动。每次5～10 min，每日3～5次，活动角度由小到大，以患者可耐受的疼痛为限。本组3例患者在护士的指导和督促下，训练效果均满意。

2.6 出院指导 出院后注意休息，避免劳累；加强营养，饮食清淡多样化，宜食高维生素、高热量、高纤维饮食，保持大便通畅，禁食油腻辛辣食物；患肢适当抬高，禁止剧烈运动，注意其功能锻炼，定期随访，如发生特殊情况和病情变化应随时复诊。

3 小结

隔离肢体热灌注化疗（ILI）是肢体黑色素瘤（局部复发和移行转移）的国际公认的标准治疗手段，其有效率高，安全性好。国外研究显示：在对晚期局部软组织肉瘤患者行隔离肢体热灌注化疗后，有50%患者得到了完全或部分的缓解，显著提高了患者的保肢率［7］。隔离肢体热灌注化疗的不良反应主要表现为术后患肢皮肤、软组织、血管的毒性反应［8］。其护理的关键在于对患肢皮肤情况的有效观察和护理，以及早期的功能锻炼，使患者能更加顺利地完成治隔离肢体热灌注化疗治疗，减少不良反应的发生。由于隔离肢体热灌注化疗术要求较高，需要经验丰富的医疗团队以及娴熟的外科技术，国内目前能开展此项技术的单位并不多，在护理方面仍然缺乏相关经验。本组3例患者术后通过积极止痛治疗、皮肤护理、预防血栓护理及功能锻炼指导后，不良反应均得到控制，顺利出院。

参考文献：

［1］Morrison BA.Soft tissue sarcomas of the extremities［J］.Proc（Bayl Univ Med Cent），2003，16（3）：285-290.

［2］Hohenberger P，Wysocki WM.Neoadjuvant treatment of locally advanced soft tissue sarcoma of the limbs：which treatment to choose？［J］.Oncologist，2008，13（2）：175-186.

［3］王海燕，马玉萍，周海慧.疼痛护理在124例骨科患者中的应用［J］.武警医学院学报，2011，20（1）：57-58.

［4］陈威，徐春霞.肢体黑色素瘤患者行隔离肢体热灌注化疗后并发急性皮肤组织反应的护理［J］.中华现代护理杂志，2012，18（17）：2053-2054.

［5］赵霞.肢体黑色素瘤患者行隔离肢体热灌注化疗术后的护理体会［J］.医学信息，2014，27（2）：182.

［6］郭凤梅.骨肉瘤行区域热药灌注后功能训练预防肌腱挛缩的效果观察［A］／／中华护理学会.全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编［C］.2002：322-324.

［7］Brady MS，Brown K，Patel A，et al.A phase II trial of isolated limb infusion with melphalan and dactinomycin for regional melanoma and soft tissue sarcoma of the extremity［J］.Ann Surg Oncol，2006，13（8）：1123-1129.

［8］Ashton KS.Nursing care of patients undergoing isolated limb procedures for recurrent melanoma of the extremity［J］.J Perianesth Nurs，2012，27（2）：94-109.

R473.73

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1009 8399（2015）05 0063 03

2015 04 07

郭松珏（1986 ），女，护师，本科，主要从事临床护理。

唐金萍（1965 ），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。