腹腔镜手术治疗输卵管残端妊娠的临床分析

张丽玲，刘桂芝，李 燕

（山西省长治市妇幼保健院，山西 长治 046011）

输卵管残端妊娠是指输卵管或附件切除后残留输卵管出现的一种妊娠情况，在一般条件下首先出现异位妊娠后再次异位妊娠的几率较高，但出现在同侧的患者数量较低。第一次实施输卵管切除后再次残端妊娠的患者数量更少[1]。由于患侧输卵管已切除，解剖位置的改变，过去认为开腹手术是最好的治疗手段，但随着患者对于医疗要求的不断提升，目前输卵管手术开始得到了普及。本文选取我院收治的输卵管残端妊娠患者5例作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2014年9月我院收治的输卵管残端妊娠患者5例作为研究对象，年龄26～29岁，均为经产妇，分别有2～4次人工流产史，腹部手术史2例，此次发病距上次手术时间间隔为4个月～6年。所有患者均出现不同程度的腹部疼痛症状，以往均有停经史，并且患者在临床发病的过程中已出现休克症状。

1.2 辅助检查

所有患者尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，血HCG升高3350.63～26905.0 IU/L；超声提示：右侧间质部妊娠1例，附件区包块4例，有盆腹腔或盆腔积液3例，其中盆腔大量积液2例中可见子宫角部活动性出血1例，血色素无明显下降，但呈贫血貌2例。

1.3 前次手术方式

卵巢囊肿蒂扭转行开腹患侧附件切除术1例，有异位妊娠手术史4例，其中开腹行输卵管部分切除术1例，腹腔镜下输卵管切除术3例。

1.4 方法

在全麻下行腹腔镜探查术，进镜后暴露子宫及附件，若活动性出血，先钳夹止血，迅速吸取积血后探查，明确妊娠部位及盆腔粘连等情况，手术困难，中转开腹。探查输卵管残端妊娠为峡部妊娠者，行残余输卵管切除术；输卵管间质部妊娠破裂者，行妊娠病灶清除术+缝合术；输卵管间质部妊娠者，行宫角楔形切除术。术前，于妊娠包块基底部注射垂体后叶素6 U+生理盐水10 mL，注药后患侧输卵管及子宫变苍白，妊娠病灶明显突出，可见基底，将自制的1号薇乔线套圈置于基底，缓慢拉紧线圈。双极点状电凝线圈上方基底血管，再以单极电钩以凝切方式沿线圈上方5～10 mm内侧楔形切除子宫角及患侧输卵管，出血明显处予双极电凝止血，之后用1-0可吸收线连续缝合残端并褥式加强缝合肌层，切除组织装入标本袋后，自穿刺孔取出。线圈在组织切除后松脱取出。吸出腹腔内积血，并冲洗，检查创面无渗出血，盆腔放置引流管。术后严密观察生命体征及引流管液，预防使用抗生素24～48 h，适时拔除引流管，随访血HCG。

2 结 果

5例患者行腹腔镜探查后，妊娠部位在输卵管间质部4例。破裂3例，未破裂2例。破裂均为前次腹腔镜输卵管切除术后残端妊娠3例，活动性出血明显2例，盆腹腔积血分别为1600 mL、2300 mL，子宫角部破口活动性出血1例，可见绒毛，积血300 mL，清除病灶后缝合；未破裂为前次经腹手术2例，分别为附件切除术和输卵管部分切除术，盆腔均有不同程度粘连，行粘连分离后，予宫角楔形切除和残余输卵管切除术。手术时间30～65 min，术中出血10～50 mL，术后住院2～5天，术后使用垂体后叶素治疗，有患者的舒张压为100 mmHg 1例，但未出现其他并发症。失血性休克患者2例，行锁骨下静脉穿刺，快速补液，迅速补充血容量，纠正休克前提下手术，术中输去白悬浮红细胞6 U。5例患者均在腹腔镜下顺利完成手术。术后均确诊为输卵管妊娠。同时所有患者的血HCG均已经正常，无持续性的异位妊娠出现。

3 讨 论

近年来随着异位妊娠发生率的逐年上升，以及腹腔镜技术日趋成熟，腹腔镜下输卵管切除术的患者增多，术后输卵管残端妊娠也较容易出现。输卵管残端妊娠一般是输卵管间质部位的妊娠情况，血液供应非常丰富，因此在破裂后会出现大量出血情况，危及患者生命，过去以开腹手术为治疗原则，不建议使用输卵管手术，尤其是会出现大量出血的手术更是不提倡使用输卵管手术，但在目前有较多研究显示腹腔镜手术能够取得较好效果[2]，使输卵管残端妊娠手术在腹腔镜下完成成为可能。且因异位妊娠的病史，及早就诊、诊断，为腹腔镜手术提供了良好的手术时机。

由于输卵管残端妊娠解剖位置的特殊性[3]，腹腔镜手术中迅速有效止血、减少出血是手术过程中的重要技巧，尤其是在手术过程中对创口的缝合，是确保手术成功的关键。通过输卵管残端妊娠患者5例的手术，总结如下：①垂体后叶素的应用：病灶基底部注射垂体后叶素，子宫平滑肌收缩，子宫自身发白并且变硬，导致病灶基底部位和子宫的基层分界非常清晰，有利于进行完整切除病灶[4]，因此能够取得更好的疗效；局部血供减少，明显减少出血。②线圈置在基底部位进行套扎，也能够降低患者在手术过程中以及手术完成后的出血症状，对患者的正常治疗有着极为重要的意义；操作简单、快速，减少电凝的使用和组织热损伤，且止血效果明显，术野干净清晰[5]。③双极点状电凝线圈上方基底血管，进一步阻断了血供，减少出血。④电凝患侧子宫角部侧面、病灶稍下方的子宫底支血管血供后电切组织，创面几乎无出血，病灶切除干净。⑤迅速而熟练的镜下腔内连续缝合，使创面对合，彻底止血，并防止远期焦枷脱落出血，有利切口愈合。缝合子宫肌层也保留输卵管及宫角的完整性，减少再次妊娠后宫角妊娠破裂的风险。

本文输卵管残端妊娠患者5例均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹。其中破裂失血性休克2例，在快速吸净盆腔积血暴露病灶后立即线圈套扎而快速止血。由此可见，对于输卵管残端妊娠破裂失血性休克的患者，在有效抗休克治疗的同时，由具备熟练腹腔镜技术的医师进行手术是安全可行的，应做好输血及中转开腹手术的准备。腹腔镜手术治疗方法出血少、时间短、并发症发生率低、疗效较好，值得临床推广与应用。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2000,1333-1334．

[2]王海波,周爱玲,赵凤霞,等.包块型输卵管间质部妊娠腹腔镜手术方法探讨[J].实用妇产科杂志,2013,26(10)：776．

[3]聂 岚,廖 伟,杜玉开.输卵管间质部妊娠两种手术方法的临床疗效比较[J].医学临床研究,2010,27(05)：836-837.

[4]赵 璟,李 博,龚颖萍.腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠20例临床分析[J].医学临床研究,2012,29(03)：509-510.

[5]李 永,李淑敏,李迁逊.腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠21例临床分析[J].临床医学,2011,31(08)：67-68.