后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析

黄晓楠，郝 磊，沈明杰，范 猛

后Pilon骨折是由于踝部受到旋转暴力联合垂直暴力导致的一种既不适用于Lauge-Hansen分型［1-2］，又不能完全用Pilon骨折来解释的后踝骨折。此种骨折特点为骨折块较大，骨折线延伸至内踝，常伴有后外侧及后内侧两部分骨折块以及胫骨穹窿后内侧关节面坍陷［3-4］。

对于普通后踝骨折，可采用后外侧入路进行骨折复位内固定治疗，临床疗效常满意，但是后Pilon骨折的治疗，采用后外侧入路还存在争议。其原因是后Pilon骨折，由于其低位骨折线由后转向内侧，并呈矢状位特点，使得传统的后外侧入路常存在暴露不充分、软组织剥离广泛以及复位困难等问题。本院从2008年起，尝试采用后内侧入路对后Pilon骨折进行切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)治疗，并获得满意的临床疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

回顾分析2008年4月～2013年4月在我院行ORIF治疗的139例后踝骨折患者，根据入院时X线片和CT，其中29例(20．7%)诊断为后Pilon骨折，且骨折块累及胫骨远端关节面27%～39%。29例患者中，男性19例，女性10例;年龄21～74岁，平均46．3岁。损伤原因包括坠落伤12例，平地扭伤10例，道路交通伤7例。所有患者均存在外踝骨折，均为闭合性骨折，并伴关节软骨面塌陷，表现为足踝部肿胀、畸形及活动受限。患者均采用后内侧入路行骨折切开复位内固定治疗。受伤至手术时间1～11d，平均5．3d。本研究获得我院伦理委员会批准通过，患者知情同意。

2 手术方法

所有患者术前根据骨折移位情况给予手法复位石膏外固定或跟骨牵引等治疗，并积极消肿等对症处理。所有患者均在全麻、止血带下手术。患者采用仰卧位，术野常规消毒铺巾，沿内踝后侧作弧形切口，远端沿内踝下方弧向前侧，逐层切开，向前方牵开胫后肌和趾长屈肌腱，向后方牵开神经血管束，显露后内侧骨块，并复位骨折后行内固定治疗。根据骨折块大小选择螺钉或钢板固定，最后固定外踝骨折。

3 术后处理

手术当天使用头孢唑林2．0g，术后再使用1d。术后2d鼓励患者主动活动足趾关节，及踝关节被动活动，术后2周拆线;6周内非负重行走，6周后逐渐下地负重行走，如影像学检查示骨折愈合，则完全负重行走。术后第2d复查踝关节正侧位片，以后每月复查一次X线片，观察骨折复位及愈合情况。

4 随访方法及疗效评价

术后2、6、10、12周以后每年要求患者随访1次，直至出现需要再次手术的并发症(如内固定断裂、骨不连等)或死亡。

根据术后X线片评估骨折复位情况;临床疗效采用AOFAS踝与后足功能评分系统评价术后疗效［5］评定，优:90～100分;良:75～89分;可:50～74分;差:＜50分。记录切口愈合情况、手术时间、住院天数、骨折愈合时间、骨折复位情况等。

结 果

所有患者切口均一期愈合;29例均获随访，随访时间15～47个月，平均24．6个月。手术时间45～90min，平均64．5min;住院时间6～18d，平均(9．1±2．4)d。术后2d X线片显示:解剖复位(胫骨远端关节面无台阶，踝穴正常)26例，复位良(胫骨远端关节面移位＜1mm，踝穴增宽＜1mm)3例，解剖复位率89．7%;29例骨折均愈合，愈合时间12～21周，平均15．2周，无骨不连及骨折畸形愈合(图1)。末次随访时，AOFAS评分为81～100分，平均89．5分，其中优21例，良8例，优良率100%。

图1 患者男性，57岁，坠落伤致后Pilon骨折，采用后内侧入路行ORIF治疗。a、b．术前正侧位X线片示后Pilon骨折伴腓骨远端骨折;c．术前水平位CT示骨折呈粉碎性;d．术前矢状位CT示关节软骨塌陷;e、f．术后及时正侧位片示骨折解剖复位;g、h．术后2年CT示骨折愈合，关节间隙无狭窄，未见创伤性关节炎

讨 论

后踝骨折是临床常见的骨折类型，占所有踝部骨折的7%～44%，常需要ORIF治疗［6-7］］。而后Pilon骨折是后踝骨折的一种特殊类型，临床较为少见，如果不能有效诊断和治疗，常导致较差的临床疗效［6，8］。本研究表明术前正确诊断，并采用适当治疗方法，则可以获得满意的临床疗效。

1 后Pilon骨折定义及损伤机制

当后踝骨折线累及内踝时，称之为“后Pilon骨折”［1］，在所有后踝骨折中，其发生率为10%～20%［1-2，9］，本组后Pilon骨折占后踝骨折的20．7%，与其他学者报道相似。

普通后踝骨折通常为外旋暴力通过下胫腓联合韧带撕脱后踝，骨折块处于后踝外侧，基底部朝向内侧，也称之为Volkman骨折［10］。而与之不同的是后Pilon骨折的骨折线延伸至内踝后丘，后踝往往表现为后内侧和后外侧两大部分骨折块［6］，常伴有关节软骨的损伤及关节软骨塌陷，这也表明后Pilon骨折是由旋转暴力与垂直暴力叠加作用导致的结果，且以旋转暴力为主，垂直暴力为辅［1，11］。

2 影像学诊断

部分后Pilon骨折单纯从正侧位片不容易看出，常被误诊为后踝骨折或三踝骨折，但后Pilon骨折也有其特征性改变，如X线片示骨折线呈冠状位，当后踝骨折累及到内踝皮质时，移位的骨折在内踝上侧可形成特殊的“双边征”，此影像学特征可在正位片上显示。但准确诊断则为CT检查，CT常可发现后内踝骨折块较大，一般可累及内踝后1/2，在内后侧可见关节面塌陷。因此只要仔细观察X线片和CT即可诊断此类骨折，为选择合理治疗方案提供支持。

3 手术入路的选择

后Pilon骨折手术入路目前还存在争议，常用入路包括踝关节后外侧入路及后内侧入路［4］。而后外侧入路主要针对于经典的旋转型三踝骨折，能够同时暴露外踝和后踝骨折块，切口并发症较少，临床疗效满意［10，12-13］。但是后Pilon骨折通过单纯后外侧入路复位较为困难，也不利于固定，易发切口并发症，临床疗效较差［14］。其原因之一为后踝内侧骨块没有韧带附着，无法像Volkman骨折那样通过韧带的牵拉间接复位;其次后踝内侧骨块与胫后肌腱腱鞘紧密贴附，从后外侧暴露后内侧骨块，需要剥离大量软组织，以及从后侧放置内固定可引起胫后肌腱激惹，引起不适症状。而后内侧入路可以显露后踝内侧关节软骨面，能够清楚地暴露后内侧骨块并复位固定，临床疗效满意［1，4］。本组患者采用后内侧入路，术中可以一次性暴露后踝、内踝及踝关节正中的关节面，可以精确复位固定。术后解剖复位率高(89．7%)，术后疗效满意(优良率100%)，未见切口并发症(切口均一期愈合)。

4 内固定方式的选择

后踝骨折内固定方式还存在争议。如Karachalios等［15］建议采用螺钉固定后踝内侧骨块;Weber［16］认为后踝内侧骨块3个顶点都必须固定才能保证固定强度，促进早期功能锻炼;Wang等［17］则建议横向置入螺钉固定后踝内侧骨块，以避免激惹胫后肌腱，而对于粉碎的后Pilon骨折采用后正中支撑钢板，同时固定后踝内外侧骨块;Klammer等［6］建议采用2枚小的支撑钢板分别固定后踝内外侧骨块。本组首先采用螺钉固定后外侧骨块，再采用螺钉从内向外固定后外侧骨折块，对于后内侧块粉碎的病例，则采用钢板固定。本组结果表明采用后内侧入路，术后患者出现持续疼痛、内固定激惹的病例较少。因此我们认为从内侧向外侧固定后踝内侧骨块是较好的选择，因其不但可以避免对胫后肌腱腱鞘的剥离，而且还可以避免内固定物在术后对胫后肌腱产生激惹。

综上所述，后Pilon骨折并不少见，手术入路的选择对骨折复位和固定均有重要影响。采用后内侧入路可以获得良好的手术视野，并可直视下复位固定所有骨折块，有利于骨折的复位和固定，临床疗效满意，应作为治疗后Pilon骨折的首选入路。

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