经腹直肌外侧切口入路重建钢板辅助后柱顺行拉力螺钉治疗复杂髋臼骨折

张 潇，杨晓东，夏 广，李 涛，王 华，熊 然，樊仕才

目前，切开复位内固定是针对不稳定性髋臼骨折的有效治疗方法。对于波及双柱的复杂髋臼骨折，手术入路的选择是临床治疗的难点。我科自2012年5月～2014年1月采用单一经腹直肌外侧切口入路对9例累及双柱的复杂髋臼骨折进行治疗，临床效果满意。

临床资料

1 一般资料

本组9例，男性6例，女性3例;年龄27～74岁，平均39岁。致伤原因:道路交通伤5例，坠落伤2例，压砸伤2例。根据Letournel分型:横行骨折2例，前柱加后半横4例，双柱骨折3例，其中1例伴髋关节中心脱位;合并休克3例，四肢脊柱伤4例，胸腹脏器伤2例，坐骨神经损伤1例。受伤距手术时间为6～21d，平均11d。

2 术前准备

患者入院后即完善相关检查，全面了解患者生命状况，评估伤情;对病情不稳定患者先行生命支持和损害控制治疗，待患者病情稳定时，行进一步髋臼手术治疗。患者术前常规行骨盆Judet三相位X线片，骨盆CT扫描及三维重建，明确骨折类型及骨折块粉碎、移位情况，了解髋关节面损伤情况，制定手术方案。常规行股骨髁上骨牵引术，维持牵引重量6～8 kg至手术当日。

3 手术方法

术中视患者情况予气管插管全麻或硬膜外麻醉，采用仰卧位。所有患者均使用腹直肌外侧切口入路进行手术，术中复位骨折后，骨盆及前柱骨折应用重建钢板进行固定，后柱骨折应用顺行拉力螺钉进行固定。(1)皮肤切口:采用髂前上棘与脐连线的中点和腹股沟韧带中点股动脉搏动处连线的纵行切口或耻骨联合上方阴毛分布上缘做横形皮肤切口，长为8～10cm。术中可根据骨折部位对切口进行适当调整。(2)骨折显露、复位、固定:术中分离皮下及浅筋膜，直至显露腹壁肌层，可见腹直肌前鞘、半月线、腹外斜肌腱膜等，继续向下分离可见腹股沟管浅环，解剖腹股沟管，可见精索(子宫圆韧带)，注意避免损伤该结构。循腹直肌外侧缘，切开腹直肌前鞘，将腹直肌牵于内侧，可见腹壁下动脉。继续切开腹直肌后鞘、腹内斜肌腱膜，注意不损伤腹膜，可见髂外血管、淋巴束、股神经，以及肠管等结构，并可见髂腰肌以及走行于其表面的股外侧皮神经。压肠板将腹内脏器推于内侧，肌肉、神经血管组织牵于外侧，循腹膜后间隙钝性分离，显露骨盆前环，并于髂耻隆起与耻骨联合间的耻骨上支内侧发现腹壁下动脉与闭孔动脉之间的吻合支“死亡冠”，如有必要，触诊该动脉搏动后，做钳夹、离断、结扎处理。术中先复位前柱骨折，以重建钢板与骨盆缘紧密贴合后螺钉固定。然后适度切开闭孔筋膜，对四边体作骨膜下剥离，向后显露骶髂关节、髋臼后柱内侧至坐骨棘水平。对髂肌止点进行剥离，显露髋臼后柱螺钉进针点。对于髋臼后柱骨折或方形区粉碎明显伴髋关节中心脱位患者，以骨盆复位工具，辅助术中牵引，采用牵拉、撬拨、顶压等方式尽量恢复方形区平整，维持复位，以坐骨棘为目标靶点，从髂窝内侧面平行大切迹方向打入顺行拉力螺钉导针，术中透视导针位置良好后，扩钻并拧入长度、直径合适空心拉力螺钉1枚。再次透视确定内固定物位置良好。(3)术后处理:术后复查骨盆X线片;常规应用抗生素预防感染，皮下注射低分子量肝素等措施预防下肢深静脉血栓形成，口服吲哚美辛预防异位骨化的发生;引流管留置24～48h;术后次日开始做踝关节主被动活动、患肢肌肉等长收缩活动、渐进性屈伸髋关节功能练习;2周内以腹带保护，避免剧烈咳嗽;1个月下床活动并逐渐增加患肢负重;每月进行X线片检查并观察患者的髋关节疼痛程度、活动度和行走情况。

结 果

术中患者均顺利完成手术，平均手术时间为200min(150～255min)，平均出血量为730ml(300～1 250ml)。术后随访9～30个月，平均15．9个月。术后根据Matta影像学评分，髋臼骨折解剖复位6例，满意复位2例，可1例，优良率88．89%;临床疗效按照改良后的Merled'Aubigne和Postel髋关节评分标准，结果优5例，良2例，可2例，优良率77．78%。2例屈髋轻度受限，其余患者功能恢复佳，无异位骨化、股骨头坏死等相关并发症的发生。典型病例见图1。

图1 患者女性，60岁，道路交通伤致左髋前柱加后半横骨折行切开复位内固定手术。a～c．术前影像学资料;d～f．术后复查X线片

讨 论

1 髋臼骨折手术入路的选择

手术入路的选择是髋臼骨折治疗的关键，基于骨折类型和移位程度不同，采用单一前侧入路可以实现对部分波及双柱的复杂髋臼骨折进行复位内固定。目前，临床常用的骨盆前侧入路主要有髂腹股沟入路和改良Stoppa入路两种。

髂腹股沟入路作为髋臼骨折前侧入路的经典术式，具有切口美观，异位骨化发生率低等优点。Matta［1］应用该入路治疗373例髋臼骨折，认为该入路不仅适用于髋臼前壁和前柱的骨折，对于部分前方伴后半横、T形骨折和双柱骨折亦可取得良好效果。朱仕文等［2］通过对46例采用单一髂腹股沟入路的复合髋臼骨折病例进行跟踪随访，得出术后髋关节功能优良率达到82．5%，取得了满意效果。认为后柱的移位程度和后壁的完整性是决定是否选择该入路的关键，强调了解剖复位的重要性，建议术前仔细分析影像学资料后合理选用该术式。目前，临床普遍认为该入路的局限性主要在于，术中需经多个手术窗口进行复位固定，操作相对复杂，对髋臼后柱和方形区显露不够充分，不利于处理闭孔动脉和髂外动脉的吻合动脉(死亡冠)。且术中需解剖修复腹股沟管结构，一方面易造成股神经、髂外血管淋巴管束以及精索或子宫圆韧带等重要结构损伤的严重并发症，另一方面增加了术后腹股沟疝发生的风险。

针对髂腹股沟入路存在的不足，Hirvensalo和Cole等［3-4］将用于普通外科疝修补术的下腹正中切口(Stoppa入路)经过改良后引入治疗骨盆髋臼骨折，取得了满意效果。Shazar等［5］通过对比研究发现，改良Stoppa入路较髂腹股沟入路更易掌握，对髋臼后柱和方形区的显露更充分，复位效果更佳，术中无需解剖腹股沟管，较髂腹股沟入路具有创伤小、操作简单的优势。国内贾俊峰等［6］的两种入路对比研究支持了以上结论，认为该入路有效缩短了手术时间，减少了术中出血量，可以直视下完成对“死亡冠”的处理，较髂腹股沟入路更安全可靠，对于部分骨折类型可作为髂腹股沟入路的替代术式。但临床应用发现由于该入路采用正中切口入路，对于损伤位于一侧的骨折，切口距离骨折端较远，显露过程中有可能过度牵拉损伤闭孔神经、精索或子宫圆韧带等结构，对于肥胖、腹肌发达和麻醉不充分者有离断腹直肌止点风险。与此同时，由于该入路无法显露髂骨缘，故对合并有同侧髂骨骨折和前柱高位骨折的患者需联合髂窝入路。

2 经腹直肌外侧切口入路的优点

结合以上切口的使用经验，本研究采用偏于腹壁一侧的腹直肌外侧切口(图2)，经腹膜外间隙实现对单侧复合型髋臼骨折进行显露和固定，实际应用中认为该入路存在以下优势:首先，术中经髂腰肌与髂外血管之间的窗口，显露包括骶髂关节、髂骨翼在内的一侧骨盆环，不仅可以避免组织的过度牵拉，而且方便直视下处理“死亡冠”(图3)。本组9例患者，未发生因组织过度牵拉和术野受限而造成的血管神经损伤，低于Matta［1］报道的术后并发症水平。其次，由于该入路不仅可清楚显露方形区、髋臼后柱至坐骨棘水平，对髂窝内后柱拉力螺钉进针点的显露亦很充分，方便术中顺行置入拉力螺钉对后柱骨折进行固定，直视下操作缩短了手术时间，提高了螺钉置入准确性。本组拉力螺钉均置入顺利，未发生螺钉误入关节或穿出骨质现象，平均手术时间为200min(150～255min)，平均出血量为730ml(300～1 250ml)，优于国内朱仕文等［2］采用单一髂腹股沟入路治疗复合髋臼骨折的3．3h(2．0～6．5h)平均手术时间和925ml(300～5 100ml)平均出血量，较Sagi等［7］采用改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的报道结果亦存在优势。9例患者平均随访时间15．9个月，术后根据Matta影像学评分，髋臼骨折复位优良率88．89%;髋关节功能评分优良率77．78%，未发生延迟愈合、不愈合、异位骨化及关节活动功能障碍等严重并发症。

图2 切口外观

图3 死亡冠动脉

综上所述，虽然经腹直肌外侧切口入路治疗波及双柱的复杂髋臼骨折具有创伤小、显露充分、操作简便的优点，但由于该入路由前侧经腹膜外间隙实现对骨折的复位与固定，故针对累及髋臼后壁移位需复位的骨折类型，单独应用该入路手术困难，需联合后方入路完成对骨折的显露、复位与固定。该入路在显露过程中存在腹膜损伤的风险，术后可能会增加腹壁疝发生概率，具体疗效尚需更多病例及更长期随访加以验证。

［1］Matta JM．Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 10-year perspective［J］．JOrthop Trauma，2006，1(S):S20-29．

［2］朱仕文，王满宜，吴新宝，等．经单一髂腹股沟入路治疗复合髋臼骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2005，7(11):1025-1027．

［3］Hirvensalo E，Lindahl J，Bostman O．A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，1993，(297):28-32．

［4］Cole JD，Bolhofner BR．Acetabular fracture fixation via a modified stoppa limited intrapelvic approach:description of operative technique and preliminary treatment results［J］．Clin Orthop Relat Res，1994，(305):112-123．

［5］Shazar N，Eshed I，Ackshota N，et al．Comparison of acetabular fracture reduction quality by the ilioinguinal or the anterior intra-pelvic(modified rives-stoppa)surgical approaches［J］．J Orthop Trauma，2014，28(6):313-319．

［6］贾俊峰，梁伟之，傅磊，等．改良Stoppa入路在髋臼骨折中应用探讨［J］．实用骨科杂志，2013，19(7):595-597．

［7］Sagi HC，Afsari A，Dziadosz D．The anterior intra-pelvic(modified rives-stoppa)approach for fixation of acetabular fractures［J］．J Orthop Trauma，2010，24(5):263-270．