更好地发挥市场作用发展养老服务业

李晓琳

伴随着人口老龄化的到来，养老服务业走入中国人的视野。十八大把应对人口老龄化作为国家发展战略，2013年9月，国务院发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号），但是一年多来，效果远低于预期，我国社会养老服务体系的建立还需要更深力度、更接地气的改革，特别是要解决如何调动社会资本的积极性参与到体系建设中来的难题。为此作者对辽宁省抚顺市就养老服务业发展情况进行了为期一周的调研，重点解答养老服务业发展方向、社会资本参与机制、政府职能定位等破解养老服务业发展难点的关键问题。抚顺市作为典型的老工业基地，人口老龄化突出，未富先老的特征明显；同时又面临着收入低、经济转型的挑战，具有较好的典型性和代表性。

一、抚顺市人口结构特征

从人口年龄结构来看，抚顺市老龄化的特征已经十分突出。2012年，抚顺市户籍总人口数为2192585人，60岁以上老年人口为370535人，占全市总人口的16.9%，而全国平均水平仅为14.3%，辽宁省全省为15.43%。2013年，抚顺60岁以上人口超过41万人，比2012年增加了2万多人，成为全辽宁省人口老龄化最严重的城市，且呈现出基数大、增速快、高龄化的严重趋势。

老龄人口增速快。2012年，抚顺市老龄人口比例高于全国平均水平2.6个百分点，高于全省1.47个百分点，而且以年均3.4%的速度增长，平均每年净增1万余人，远远高于全市0.3%的人口增长速度。预计到2015年末，老年人口将达到40万人，占全市总人口的18%，预计2030年左右，抚顺市将进入人口老龄化最严峻的时期。

高龄人口比重大、空巢老人多。全市现有80岁以上老龄人口5.16万人，占全市老龄人口总数的14%，抚顺市老龄化社会已经进入高龄化阶段。与抚顺市是衰落的传统老工业基地的发展现实相对应的是空巢老人比例高。

城市老龄化程度明显加重。多年来，抚顺市城市化进程与城市老龄化相互交织，目前抚顺市城镇人口占全市人口总数70%，而城镇老龄人口有26.3万人，占全市老龄人口比例高达71%。随着城市化进程加快，全市更多的老龄人口将集中在城镇，这给城市的社会保障、养老服务带来了更大的压力。

“未富先老”的矛盾较为突出。尽管2013年抚顺城居民的人均收入已经突破了2万元，但从全省14个城市的居民人均收入来看，仍不乐观。由于抚顺曾经是资源密集型城市，在进行城市转型的过程中，产业政策变化和产业结构调整产生了大量的下岗失业人员，除部分由政府安排可以再就业的职工外，有很大一部分是进行一次性买断，买断数额远远跟不上经济社会快速发展需求，很多人因此致贫。企业退休人员月平均养老金大约为1661元，而新型农村养老保险月领取55元基础养老金；城市低保年标准为4680元，农村低保年标准2400元等。收入水平低、社会保障水平低直接限制了老年人口能够享受的养老服务。

二、抚顺市养老服务需求特点及成因分析

（一）对养老服务的有效需求不足

1、养老机构入住率不高，大多选择家庭养老

抚顺约96%的老人选择家庭养老，不论是城市养老院、福利院还是农村敬老院入住率都不高，例如永陵镇全镇只在镇上有一家敬老院，普通老人一年收费大约为600元，入住率不足60%；而在城市的抚顺市养老院和新时代养老院的入住率也分别仅为70%和65%左右的水平，全市空床率高达50%，这与北京、上海等大城市一床难求的情况截然不同。目前入住各类养老机构的大部分是子女不在身边或没有子女照顾的老人。

2、社区和家庭养老服务需求热情不高

目前对于居家和社区养老服务的消费理念还没形成，在天湖社区调研时居民表示通过邻里互助的形式就可以完成的事不需要花钱请人做，。在对爱心呼叫中心的调研过程中，两个小时的时间里只有三通求助电话。

3、对高端服务需求低

从目前养老机构入住情况来看，抚顺老年人对于高端服务的需求少，据抚顺福利处的工作人员的介绍，全市仅有一家较为高端的养老院，入住率在60%左右；与之形成鲜明对比的是，收费低、条件差的一些非正规养老院反而更受欢迎，入住率多在80%以上。

（二）需求特点的成因分析

1、养老观念尚未转变，对养老服务的需求意愿低

从与抚顺居民访谈的情况来看，老年人对于入住养老机构的意愿不高，不论是在农村还是在城市社区，认为机构养老是丢人的事大有人在，老年人普遍表示除非万不得已，更愿意把有限的结余养老金留给子女，留在家里依靠子女养老。

2、老年人家庭收入低严重限制了对养老服务的需求能力

抚顺市人均收入水平低，直接限制了有老年人的家庭对养老服务的购买能力。而老年本人收入水平更低，有限的养老金仅能勉强满足基本生活需求，一旦遇上病疼或其他灾害，往往捉襟见肘，用来购买养老服务更显得拮据。

三、抚顺市养老服务供给特点及成因分析

（一）抚顺市养老服务供给基本情况

1、居家养老服务仅能满足基本公共服务需求

到2012年底，抚顺市有4个区，31个街道，269个社区开展了居家养老服务工作。目前这项服务主要是政府主导的基本公共服务行为，主要对“三无”、低保、低保边缘户、重点优抚对象和80岁以上高龄等困难老人，采取政府购买服务的办法，低偿和无偿提供居家养老服务。2013年，市、区财政用于居家养老资金107万元。提供服务的人员由市劳动局在4050下岗失业再就业人员中选聘，由于工资低（月基本工资仅有500元），能吸引的再就业人员逐年减少，2013年10月，仅有356名居家养老护理员，连基本公共服务的需求都很难满足。

2、社区养老服务处于低层次运转

社区养老服务主要是为老年人提供生活照料、康复护理、文化娱乐、图书阅览、聊天休息、老人饭桌、法律咨询等服务。通过214个“星光计划”项目，全市共建立社区活动室258个，社区养老服务中心（社区日间照料中心）123个。但是社区养老服务设施利用率低，服务水平低，缺少专业护理服务，大多只是局限于为老年人活动提供场所或是在恶劣天气里提供休息场所。

3、机构养老服务供大于求且低层次运行

从供给面来说，近年来各类养老机构发展较快，机构养老服务供大于求，全市共有养老机构125所，床位10821张，每千名老人拥有床位29张，高于全省平均水平，各类养老机构的具体数量和入住情况见表1。

4、民营养老机构管理混乱，多为中低端服务

本次调研的新时代养老院是代表抚顺市中等水平的养老机构，但在护理能力、居住条件等方面都比较差，专业化的医疗护理基本没有配备。69家民办养老院基本是自投自建、自然发展，总床位数5700多张，平均拥有床位80多张，有三分之一床位在50张以下。民营养老院自身投入有限，融资困难，大多服务内容单一，只提供生活照料和护理方面的服务，无力提供保健康复、文体娱乐、精神慰藉等方面的服务。

（二）引入社会资本进入养老服务业的探索

虽然目前抚顺养老服务业还没发展起来，但在国家政策引导下，投资者对未来养老服务业的发展势头还是有信心的。抚顺也在探索社会资本进入养老服务业的路径上做出了一些尝试。

1、探索社会资本进入居家和社区养老服务

目前主要有两种模式探索：一是顺城试点，民办院在社区，社区和养老机构结合起来；二是河东街道试点，家政公司与社区结合，通过社区这一平台使得老年人的服务需求与家政公司形成有效的沟通渠道。

2、搭建爱心呼叫中心

抚顺市爱心呼叫服务中心成立于2008年底，为市老龄办管辖下的民办非营利机构，共12名工作人员。依托信息服务技术平台，24小时接听在线服务，为老年人提供紧急求救和生活求助服务。目前共安装了13000多户，主要资金来源是福彩，重点针对纳入基本养老服务范畴的老人。未来发展方向是希望能够覆盖全市老人。

3、民办公助

抚顺市在全省率先实行了民办公助政策，接收“三无”、低保、低收入困难老人的民办养老院，享受市政府每月每张床位50—200元的资助待遇，全市民办养老院接收困难老人400人。

4、公建民营

新华街道兰桥社区老年日间照料中心是民政局进行公建民营的试点，民政局提供场所，私人运营，提供中心服务、上门服务、看护服务。自2014年5月份开办以来，由于与社区和街道的结合还不密切，还没有收到预期的反响。

5、公办机构灵活运营

抚顺对城市“三无”、农村分散供养五保人员中的自理、介助（半失能）、介护（失能）老人居家养老或入住养老机构的，每人每月分别给予200、400元、600元的护理补贴。但按照这个补贴水平，公办养老院难以维持下去。抚顺市福利院除承担城市“三无”老人等基本养老公共服务供给外，将其他资源对外开放，收取更高的费用，维持养老院的正常运转。

（三）抚顺市养老服务供给中的主要问题

1、行政力量对养老服务供给起决定性作用

抚顺市对养老机构的建设热情并没有由于供求不平衡而停止，2013年，望花区、顺城区社会福利中心开始建设，民政部门也在积极鼓励社会资本开办养老机构，背后一个非常重要的原因就是对于每千名老人拥有床位的追求。根据辽宁省老龄事业发展“十二五”规划要求，到2015年，实现每千名老人拥有各类养老床位数达35张，目前抚顺市29张的标准距离省里的要求还有很大的距离，所以集中力量进行机构养老床位建设成为一个着力点，这也是公办机构依然在不停扩张的一个重要原因。

2、社会资本没有享受实质上的平等待遇

尽管在国家和省对社会资本进入养老服务业已有扶持政策，但往往采用鼓励、引导等字眼，预留空间过大，一些关键性政策措施在市一级没有落到实处。例如，非营利民办养老机构使用土地多没有采用直接划拨的方式，鼓励各地闲置厂房改做养老机构，但是没有部门来主管办理这项手续。又如根据《辽宁省人民政府关于加快养老产业发展的意见》规定“环保和城管部门对社会养老机构发生的生活垃圾、粪便清运和排污等费用，应予以减免。”但相关部门仍按常规标准征收排污费，消防方面的建设和审批费用大，影响了社会力量兴办养老机构的积极性。

3、管理及从业人员素质普遍偏低

养老服务工作的吸引力不足，工资低，人手不足，专业化更无从谈起。从业人员基本是“4050”人员和农民工，受过专业培训和持证上岗的很少。特别是公立养老机构，护理员的工资由政府统一规定，相较于民营养老机构较为灵活的工资待遇，护理工作招工更难。市政府2006年为全市社区居家养老服务提供了公益性岗位1060个，目前已经减少到356个。

4、资金落实难度大

发展养老服务事业资金没有纳入财政预算，资金投入严重不足。由于缺乏资金，政府购买的困难老人居家养老服务和民办公助的补助标准较低，社区养老服务设施缺少建设改造和管理运营资金，民政部门无力开展养老服务人员专业技术培训工作。根据《辽宁省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》（辽政发〔2014〕4号）要求，从2015年始，市福彩公益金的50%用于支持发展养老服务业。但是从目前福彩基金的使用情况来看，很多资金在市政府其他部门的平衡下没有用在民政上，更没有用在养老服务业的发展上。

5、部门统筹难度大

社会养老服务体系的发展是一个涉及多个部门的系统性工程，部门利益直接阻碍了相关工作的推进。抚顺市市级养老服务业发展方案由民政局社会福利处负责制定，在与其他部门协调的过程中遇到了比较多的问题，包括医保直接支付问题、土地划拨审批问题对民营机构补贴的财政支出问题、福彩基金的使用到位问题等。

四、对全国养老服务业发展的启示

（一）发挥市场在资源配置中的决定性作用是养老服务业发展的必然选择

在抚顺还在为床位比达不到要求而努力搭建床位的时候，浙江省已经达到每千名老人36张床位的标准。然而即使超出标准，浙江还是一床难求；即使不达标准，抚顺还是空床率很高。通过行政手段要求市场供给量是不符合各地实际需求的。从发展现实来看，发挥市场配置资源的决定性作用是养老服务业发展的必然选择。养老服务业不能为了数量而数量，而是要尊重市场供需规律，由市场决定供给规模，实现供需的有效契合。政府仅承担基本养老服务的供给责任，主要可以通过购买服务的方式来实现，而不必自己办机构、办市场。

（二）必须重视居家养老和社区养老服务的专业化发展

养老服务业不能简单的认为就是多盖养老院、增加床位，将机构养老等同于养老服务业。实际上居家养老和社区养老服务的发展空间很大，且相较于机构养老，社区养老和居家养老服务的需求市场更大，成本更低，也更符合我国以家庭养老为主的养老现实和养老传统。因此下一步在制定养老服务业发展的引导政策时，要高度重视居家养老服务和社区养老服务发展的引导，特别是要走向专业化和市场化。

（三）多种形式引入社会资本发展养老服务业

采取公建民营、民营公助等多种形式引导社会资本进入养老服务业，新增养老机构原则上交由社会资本运营，鼓励各类社会机构提供居家和社区养老服务。存量公办养老机构逐步实现社会化管理。鼓励有条件的地方积极稳妥地把专门面向社会提供经营性服务的公办养老机构转为企业，完善法人治理结构。政府投资兴办的养老床位应逐步通过公建民营等方式管理运营，积极鼓励民间资本通过委托管理等方式，运营公有产权的养老服务设施。

（四）取消营利和非营利性机构划分，允许社会资本合理营利

从目前的市场状况看，投入养老服务业的回报率是长期的。如果没有营利的吸引，很难吸引大量社会资本真正进入这个市场中来。投资非营利性机构后，资产就不属于个人了，遗产转让和分红都被限制了，对于社会资本来说还是有很大冲击的。下一步应该取消营利和非营利的划分，允许民办养老机构适当营利，民营企业家可以收回原来的建设投资和一定比例的分红，并享受税收优惠。

（五）提高老年人形成有效需求的能力

抚顺市养老服务业存在着典型的市场规模不足的问题。仅仅供给端的优化管理是不够的，只有提升需求端的消费能力才有可能推动全行业的发展。有好的设施、好的机构、好的服务，但如果没有足够的收入去支撑老年人使用设施，那么供给端的优化只会是一种浪费。需求端的管理和提升也是下一步我国养老服务业发展必不可少的一环，从提高养老社会保障入手，通过以房养老、养老服务消费券等创新的形式，全方位提升老年人自我供养能力。

（六）破除体制机制障碍大力推动医养结合

在调研过程中，呼叫中心、多家福利院、养老院反映目前最难的就是老人的医疗服务需求满足不了。推动医养结合，是未来我国养老服务业发展的必然要求。当前推动医养结合必须破除体制机制障碍。促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，推动医疗类养老服务医保结算。支持有条件的养老机构设置医疗机构。有条件的二级以上综合医院应当开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理。支持二级以上综合医院与养老机构合作，创建医养结合型养老机构。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。

（七）政府致力于完善养老服务业发展所需要的市场环境

一方面政府应从市场竞争参与者的位置上退出来；另一方面各级政府要努力为养老服务业发展提供更加公平和完善的市场环境。

完善土地供应政策。从调研来看，土地是开办养老机构最重要的要素。必须将各类养老服务设施建设用地纳入城镇土地利用总体规划和年度用地计划，合理满足用地需求。可将闲置的公益性用地调整为养老服务用地。

合理运用财税补贴制度。对符合条件的民办非营利性、公建民营类养老服务机构给予补助投资、贷款贴息、运营补贴。对养老机构投保综合责任保险给予适当补助，各区按一定比例进行配套。

建立居家和社区养老综合信息服务平台。支持企业和机构运用互联网、物联网等技术手段创新居家养老服务模式，通过整合通讯网络、智能呼叫、互联网等科技手段，大力发展老年电子商务，建立完善的养老服务智能化系统和老年人信息数据库，将各类养老机构、养老服务站点、家政服务企业、120等资源整合纳入统一的信息化服务体系，及时回应老人的求助、求医等信息。

做好不同部门之间的统筹协调工作。养老服务业是一个整体性、系统性工程，仅仅依靠民政部门来主导是不够的。必须通过一个强有力的统筹部门进行用地、医疗、养老等多个部门的统筹。

构建培养养老服务业专业人员的教育体系。教育、人社、民政部门要支持高等院校和中等职业技术院校开展养老服务学历教育，加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专门人才。鼓励有条件的院校开展继续教育和远程教育。市政府采取补贴的方式，加大养老护理人员专业培训力度。