原发性肝细胞肝癌合并胆栓临床诊断与治疗进展

周彦汛赫 军

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000）

原发性肝细胞肝癌合并胆栓临床诊断与治疗进展

周彦汛1赫 军2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000）

原发性肝细胞癌伴胆管癌栓(hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi, HCCBDT)是胆道系统最常见的继发性肿瘤，其主要以肝细胞癌向胆道系统转移所致梗阻性黄疸为特点，肝细胞肝癌合并胆管癌栓的发病率不到原发性肝细胞癌患者的10%[1]，尸检发现其发生率为1.2%～9.0%[2]。虽然原发性肝细胞癌合并胆管癌栓发病率低，但由于我国人口基数较大,致使患者绝对数量也较大，发病人数每年超过10000人。以往通常认为肝癌出现黄疸症状已属肝癌晚期的表现，导致人们对肝细胞肝癌合并胆管癌栓多采取保守治疗或消极态度，缺乏根治的方法，致使很大一部分原发性肝细胞癌合并胆管癌栓病人丧失治疗机会，预后较差。近年来，随着外科领域的不断进步,发现原发性肝癌合并胆管癌栓其实并非肝癌的晚期表现。

原发性肝细胞肝癌；胆管癌栓；综述文献

1 原发性肝癌合并胆管癌栓的诊断

1.1影像学诊断

胆道系统扩张显示是超声诊断阻塞性黄疸的主要特征，也是鉴别于溶血性黄疸、肝细胞性黄疸的重要之处。B 超检查HCCBDT提示胆管内低回声、絮状回声、实质回声及肝脏占位等，并伴有胆管扩张等主要特征。HCCBDT 的胆栓较光滑，质地柔软，在超声回声图像表现为“乳头状”。B 超可提示肿瘤的所在于肝脏的部位，能明确肿瘤的大小及其形态，以及是否在胆管内存在梗阻等症状。然而不同类型的胆道栓子通过B 超的检查无较明显的区别，而当栓子脱落至胆总管下端时，有可能引发更严重的梗阻，继而出现胆囊膨大、胆囊积液以及胆管感染的症状[3]。操作简便、无创、准确率高是B超的优势，因此黄疸患者可以以B超为首选方法来进行鉴别诊断。彩色多普勒超声（CDS）对血管较丰富的胆管癌栓十分敏感，常可见胆管内的彩色信号，波普分析呈搏动波形。而HCCBDT的胆管癌栓在内镜超声（EUS）中表现为“结中结”伴随处于中央位置的实质回声。EUS可以大大提高HCCBDT的超声诊断准确率[4]。有学者[5]还报道通过内镜超声表现下HCCBDT的胆管癌栓的窄基底、息肉状、无乳头状的外表以区分HCCBDT和息肉型胆管癌。

CT拥有较高分辨率和不错的定位性，对于HCC 诊断的准确率超过90%，并且能够发现存在于肝内的直径 1.0cm左右的微小癌灶，CT的平扫+增强既可以较为良好地显示出存在于肝内的原发癌灶以及BDT 的形态、大小，又可以清楚地显示胆道阻塞的程度以及胆道受侵犯的途径等。HCCBDT在CT 上的显影表现比较典型：在其CT平扫时癌栓基本呈现为低密度或等密度的改变，然在进行增强扫描后便在其动脉期见到早期强化，在其门静脉期仍然维持强化，然后平衡期对比剂开始有退出的趋势，考虑到是因为肿瘤是通过肝动脉以及门静脉双重供血的原因所致；刘庆余等[6]统计9 例BDT，与周围正常肝实质相比较，BDT的 CT 平扫呈现等密度影的1 例，低密影的度有8 例；增强剂增强后动脉期呈现高密度影的有1 例，呈现等密度的有4 例，呈现低密度影的有4 例；门静脉期呈现等密度影的有2 例，呈现低密影的有7 例；有5 例行平衡期扫描的病例均呈现低密度影；BDT 呈均匀强化的有7例，有2例呈不均匀强化；有9例BDT均未发现BDT侵犯胆管壁以及其外胆管壁的增厚。另外，经由肝动脉注入碘油后，然对于一般的CT平扫难以发现有原发灶存在于肝内的早期 HCCBDT 患者，BDT通常可出现强化的显影表现，对HCCBDT的诊断有较大帮助[7]。刘星彤[8]研究发现：CT平扫提示胆管扩张后，行CT增强扫描能够显著提高HCCBDT的诊断准确率。CT的这些特点对于HCCBDT 有比较突出的诊断意义。因此，使用CT平扫+增强是对HCCBDT进行诊断的一项重要手段。其缺点是辐射较大，有报道称CT辐射的致癌率高达 6/10000，CT虽然诊断精确，但其的辐射强度所带来的高致癌率仍是一个值得商讨的话题。

磁共振成像( MRI)以及磁共振胰胆管成像成像(MRCP)拥有与 CT相当的诊断价值，MRCP可检查胆管腔是否通畅，腔内是否存在癌栓，“膨胀性充盈缺损影”为癌栓的典型表现。MRI 能对肝门部淋巴结以及血管在各种方面的受累情况有较为良好地显示。MRI的增强扫描，“快进快出”为造影剂在HCC在 T1WⅠ期的主要表现，即在动脉期明显强化，呈现高信号，在静脉以及门静脉期呈现低信号。HCCBDT在 MRI上癌栓及原发灶多呈中长T1或者等长T1，稍长T2信号，在T2WI上HCCBDT癌栓出现低于胆汁密度信号，高于原发灶信号的表现，DWI上信号不均匀增高，同反相位及STIR上信号未见明显衰减。部分患者呈现长T1、T2信号，也可伴有肝硬化及门静脉高压等表现。与之相同， BDT 与HCC 呈连续时，BDT 可与原发灶呈现相似的“快进快出”过程，远端扩张的胆管呈“软藤样”，T1WI胆管腔明显低信号，T2WI胆管腔明显高信号，类似“脑脊液”信号；T2WI还能够清楚显示HCCBDT的胆管癌栓，MRI影像表现为：扩张的胆管内明显高信号突然中断，被低信号影取代。对于软组织以及胆汁的区分MRCP是优于CT的，对癌栓存在于胆管内的位置分布以及癌栓的形态具有良好的显影，同时具备无创性，不受限制于操作者的技术水平，相较于CT，在辐射方面占据优势，应做为HCCBDT病人的首选检查[9]。

同样诊断准确率超过 90% 的还有内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)，与 MRCP的效果相似，影像方面的表现也似于MRCP。ERCP 能较为直观地显示出胆管狭窄程度以及胆管梗阻的部位，在某些情况下，通过ERCP的侧视镜能观看到十二指肠的胆管的嵌顿癌栓以及胆管的出血，并且能同时进行取材，做病理检验，对明确诊断有不小的意义[10]。但是 ERCP属于有创性检查，需要切口十二指肠乳头，对患者今后的消化功能产生影响，况且，倘若胆道存在完全梗阻或者胆道严重狭窄则内镜便无法通过，因此ERCP 仅能够显示梗阻段以下的胆道情况，并不推荐 ERCP 作为首选的检查手段[11，12]。有学者[13]研究发现：内镜联合TACE及PRAF治疗HCCBDT是一种行之有效的微创治疗方法，疗效优于单纯的内镜、TACE及PRAF治疗。

经皮肝穿刺胆管造影(PTC)是通过CT片来选取最佳穿刺层面，穿刺后在数字减影血管造影(DSA)机CT或X线的透视下行造影检查，相比较于ERCP，PTC同样亦属于有创性检查，但是其对于胆管完全梗阻或者胆管严重狭窄以至于内镜无法通过的患者比较为适合，能较为清楚地显影胆管以及胆管癌栓所致的缺损[14]。

1.2血清学检查

AQPS是水通道蛋白大家族中的一员，其与HCCBDT等恶病质的发生密切相关，AQPS表达水平与HCCBDT肿瘤细胞的转移和浸润正相关。一般癌栓的表达量多于坏死组织和癌旁组织。AQPS是HCCBDT患者的总生存时间的独立的危险因素。CCL20属于趋化因子，在激活的单核细胞、树突状细胞、T细胞和内皮细胞中表达。CCL20还可被白介素等炎症介质诱导，在HCCBDT肿瘤细胞的生长和转移中发挥巨大作用，诱导HCCBDT的发生。CCL20也是HCCBDT患者的总生存时间的独立的危险因素之一。

1.3术中诊断

手术过程中仅通过肉眼便能观察到胆管腔内的阻塞物，其颜色往往呈现棕色或者棕黑色，通常都混杂着凝血块，通过病理学检查做术中冰冻取癌栓活检基本能够确诊。

2 原发性肝癌合并胆管癌栓的治疗

HCCBDT 治疗包括: 外科手术治疗、胆管除栓引流术、超声引导下经皮肝穿刺胆管内酒精注射、肝动脉栓塞化疗术( TACE)、局部放射治疗、抗病毒治疗等保守治疗。现早期诊断以及积极的外科手术治疗被认为是改善患者生活质量并且延长患者生存时间的首要途径[15]。有文献报道[16]HCCBDT患者一旦出现黄疸时则认为已经属于病程晚期而放弃治疗者，其生存期自黄疸出现到死亡平均时间仅3.6个月。而黄国民[17]等报告HCCBDT手术后平均生存时间为14.5个月，明显优于非手术组，差异具有统计学意义。根治性地切除HCC癌灶，将 BDT 从胆管内取净，以及解除患者的胆道梗阻症状让胆道通畅，使胆汁能够充分地引流被认为是外科手术治疗原则[18]。关于HCCBDT的外科治疗现已有大量的临床报道，通过这些报道能总结出:积极地采用外科手术切除原发癌灶，良好地取出BDT、解除胆道梗阻使之通畅，能够较为明显地延长患者的生存时间，并改善其生活质量，疗效较为显著[19]。现阶段临床常用以下几种方法进行外科治疗[20]：

2.1根治性手术

包括规范性肝切除+胆管取栓或胆管切开取栓术、左(右)半肝切除+肝门部胆管切除+胆管空肠吻合术。目前HCCBDT的治疗主要是外科手术治疗，研究显示手术治疗能够明显提高患者的生存期。王亚东[21]等研究发现外科手术是治疗HCCBDT的有效手段，并认为HCCBDT肝癌患者复发后再次手术能够取得更好的效果。桂文波[22]等研究发现积极手术治疗是延长患者生存期的有效手段。许多学者通过多因素分析显示影响生存期的独立因素是手术方式，手术治疗方式是影响HCCBDT术后预后最主要的影响因素。王付强等研究显示对于HCCBDT，早期诊断并积极选择合适的手术方式可以获得症状的缓解和长期的生存，甚至根治；但同时指出手术方式的选择主要根据HCCBDT患者肿瘤的大小及位置和胆管壁的浸润情况等，不论何种术式，只要能够完整切除肿瘤和干净取栓，都能够获得肯定的治疗效果[23]。现阶段 HCCBDT 的外科根治性手术存在的主要争议是肝内的原发病灶切除后，是直接进行清除 BDT还是将 BDT 所在的肝外胆管一并切除。Satoh 以及 Shiom 等学者[1，24]曾通过研究报道过，以上两种术式对于未侵犯胆管的 HCCBDT 患者无显著疗效上的差异。胆管癌栓不同于门静脉癌栓，门静脉癌栓有门静脉供血做保障，依靠门静脉的血供，癌栓通常侵犯了门静脉，很难清除干净，即使清除后亦容易复发；而胆管内并没有血供，致使 BDT 在胆管内常呈膨胀性地生长，一般不会侵犯胆管壁，与胆管道通常没有紧密粘连，且质地较软，用血管钳、取石钳、或吸引器头等常规手术器材便能取出，从而仅需要切除肝脏内 HCC 的原发癌灶并且清除 BDT 便能够达到进行根治术的目的，从而可以认为，对于HCCBDT未侵犯胆管的患者，本病的最佳术式为 HCC切除+BDT清除术。笔者在实施HCC 切除+ BDT 清除手术时，为避免取癌栓时胆管的出血，应先将原发癌灶切除，再经由肝脏断面来清取癌栓；倘若BDT不易取出或已延伸至胆总管，为确保将癌栓取净，可切开胆总管取癌栓，可由肝脏断面的胆管与胆总管切口进行会师。而术中冰冻病理证实存在BDT或是肝内原发癌灶侵犯肝外胆管以及BDT与胆管壁粘连以至无法确保能清除癌栓则是实施 HCC切除+肝外胆管切除的手术指征，有报道称肝外胆管切除后行胆管空肠吻合术能普遍延长患者的生存期，但其缺点是手术难度的增加，手术时间的延长以及增加列如胆漏、消化功能异常等术后并发症的发生率。

2.2姑息性手术

对于术前或者术中发现已无法实施根治术的 HCC 广泛转移或者肝功能较差、基础疾病较多以至无法耐受大型手术的患者，可行单纯胆管切开取癌栓+T管引流术或肝动脉结扎术等此类的姑息性手术。对于术前未发现原发性癌灶的IHCCBDT，可行胆管切开取栓+ T 管引流术，应尽可能应用胆道镜或术中B超来反复检查防止漏诊，且为确保能取净癌栓，术中用胆道镜来取栓已成为常规。而取癌栓时胆道严重出血且经一般止血无效时可用肝动脉结扎术。

2.3肝移植

大多数学者都关注着运用肝移植治疗 HCCBDT这个话题。HCC在肝移植后的复发肿瘤概率之高使之成为了争论的焦点，但HCC在肝移植的适应证中仍占有着很重要的地位。Ikenaga 等[25]曾报告:较不伴有BDT的HCC患者，HCCBDT的患者复发率明显增高，从而推断出HCCBDT的患者其癌细胞具有的侵袭能力较单纯 HCC更强。故而，大多数学者对HCCBDT的肝移植治疗持谨慎态度。然而，肝移植对于已经丧失常规手术治疗机会的 HCCBDT患者，仍不失为研究与探讨的一种新的手术方式。

2.4减黄手术

对于已经不具备手术条件的 HCCBDT 患者可用减黄手术来进行治疗或是进行外科手术前的术前减黄。经皮胆道内支架置入术和经内镜胆道内支架置入术(ERBD)[26,27]是目前较为常用的减黄手段。经内镜胆道内支架置入术(ERBD)：通过内镜下逆行胰胆管造影( ERCP)，在内镜下切开壶腹部括约肌且插入超滑导丝进行球囊扩张，并沿导丝释放支架。且十二指肠乳头的切开亦有利于脱落的癌栓经胆道排出，是现阶段微创减黄手段中最常用的。但是对于直接置入的支架时期仍存在着争议，纵学者们持有不同的看法[28,29]，通常认为，如果患者胆管梗阻的同时合并有胆管感染或术中胆道出现出血，则应当先放置鼻胆管引流，待黄疸程度减轻、炎症得到控制以及出血情况稳定后再放入支架。经皮胆道内支架置入术：通过CT片来选取最佳穿刺层面，穿刺后在数字减影血管造影(DSA)机CT或X线的透视下行造影检查，造影成功后送入支架。相较于胆管完全梗阻或者胆管严重狭窄以至于内镜无法通或支架置入失败的患者，可行经皮经肝穿刺胆道引流(PTCD)治疗。通过B超的引导，PTCD术是一种比较安全、简便的减黄手段。置入胆道支架能够充分地引流胆汁，减轻黄疸，改善肝功能，延患者长生存时间[30]。经皮肝穿刺胆管内支架植入术对于中晚期已失去了外科手术治疗机会的HCCBDT患者，是一种有效且安全的治疗方法，能有效延长患者的生命以及改善患者生活质量。

2.5抗病毒治疗

病毒性肝炎是我国诱发原发性肝癌的最重要病因，故对于原发性肝癌合并胆栓的治疗除了进行外科手术治疗外，还必须辅以抗病毒治疗。当前原发性肝癌合并胆栓的治疗主要以外科手术为主，由于术后复发的难题和“二次打击”学说研究，抗病毒治疗逐渐被外科医生所重视。因为对于未进行规范化抗病毒治疗的病毒相关性HCCBDT患者，其肝脏内病毒复制处于活跃状态。研究发现高病毒载量是诱发肝癌手术切除后复发的一个独立的危险因素。有学者研究证实抗病毒治疗有利于肝癌切除术后患者肝功能的恢复。Kuzuya[31]等发现拉米夫定能够有助于 HBV相关性肝癌术后残肝功能的恢复，降低肝癌术后复发的风险，并有利于肝癌术后复发的后续治疗。也有学者进行了肝癌切除术后抗病毒治疗大样本的跟踪性研究，发现抗病毒组肝癌累积发病率（6年）明显低于对照组，其差异具有统计学意义；同时研究发现，术后应用抗病毒治疗是降低肝癌术后复发的独立因素[32]。“二次打击”学说即肝手术切除或TACE本身是对肝功能的一次打击，加上病毒细胞的打击。由于经过肝手术切除或TACE，故肝炎病毒可能再激活，应常规采取抗病毒方案。总之HCCBDT患者在进行抗癌治疗的同时必须加强对病毒性肝炎疾病的治疗。临床外科医生应当根据患者的具体情况选用合理经济的抗病毒药物，制定合理的治疗抗病毒方案，抑制病毒的复制，辅助抗肿瘤治疗。通过抗病毒治疗，能够改善HCCBDT患者肝功能，减少根治性治疗后的复发，延缓病情进展。

3 结束语

综上所述，原发性肝细胞癌合并胆管癌栓并非原发性肝癌的晚期表现，存在癌栓及梗阻性黄疸的与否对预后无明显影响，不应作为外科手术的禁忌；提高原发性肝癌合并胆管癌栓的诊断率，尽量避免误诊，并采取积极的根治性外科手术治疗能有效延长患者生存时间，改善患者生活质量。

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Primary hepatocellular carcinoma with biliary clinical diagnosis and treatment of cork

HCC with bile duct bolt (hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi, HCCBDT) is the most common secondary biliary system tumors, which mainly due to the metastasis to the biliary system is characterized by obstructive jaundice, 10% incidence of hepatocellular carcinoma with BDT is less than HCC patients [1], the autopsy found that the incidence rate of 1.2% to 9.0% [2]. Although the primary hepatocellular carcinoma with low incidence of BDT, but because of the larger population base, resulting in the absolute number of patients is larger, the number of cases each year more than 10,000 people. Hepatocellular jaundice in the past generally considered already advanced liver cancer symptoms performance, led people to hepatocellular carcinoma with BDT to take a more conservative treatment or negative attitudes, lack of radical method, resulting in a large part of primary hepatocellular carcinoma with cholangiocarcinoma Suppository patients lose access to treatment, the prognosis is poor. In recent years, advances in the surgical field, find primary hepatocellular carcinoma with BDT in fact not the late performance of liver cancer.

Primary hepatocellular carcinoma; BDT; review literature

R575

A

1008-1151(2015)06-0085-04

2015-05-13

周彦汛（1988－），男，湖南常德人，广西中医药大学在读研究生。

赫军，供职于广西中医药大学第一附属医院外一科。