病历档案的信息化管理与再利用——以泰州市人民医院为例

顾俊华

(泰州市人民医院病案室，江苏泰州，225300）

在医院现代化建设中，病历档案信息越来越成为医院管理和质量监控的重要依据。泰州市人民医院病案室从2011年起大力推行病案管理信息系统，对出院病案的归档、录入、示踪、再利用等一系列流通环节进行监控和管理，实行科学有效的病案信息收集，大大提高了工作效率。病历档案信息在服务于医药科技发展、医院规模化建设，以及保障人民群众的健康需求中发挥了不可替代的作用。

一、病历档案信息化管理

1．实施背景。病历档案作为医务人员疾病诊疗过程的重要记录，是医疗、教学、科研的基础资料。信息技术的迅猛发展对档案信息化建设的要求日益迫切，各种档案管理信息系统也应运而生。档案的信息化管理改变了传统的档案管理模式，网络管理和软件的使用，软件、硬件的维护等工作也将是档案工作的中心内容。

2．实施现状。伴随着医院精细化管理的逐渐深入，病案信息已经成为医院管理及质量控制的重要数据来源。我科从病案归档、病案录入质量、病案示踪、病案再利用、病案首页数据统计等几个方面实施信息化管理。

（1）病案归档。病案从进入病案室的当天即进入信息监控程序，并对归档日期、签收人等基本信息进行登记，每月进行汇总，对全院各科室的病案归档率进行实时监控，有效保障了病案的按期归档。

（2）病案录入。病案首页信息录入是病案室人员的重要工作内容。原先病案首页内容需逐项人工录入，病案管理信息系统实现了与HIS 系统、LIS 系统的对接后，数据可直接读取，病案管理人员只需做好核查和关键数据的录入即可，并可通过各类查询界面对录入错误环节进行统计和纠错，大大减少了工作量，也为科室进行下一步的质量监控提供了依据。

（3）病案示踪。建立出院病案的示踪系统，对病案借阅及催还、病案复印、病案封存等病案流通环节进行信息的登记，通过录入归档病案的病案号可顺利查找出该份病案是否在档以及该份病案的流通去向，方便了工作人员的查找，提高了工作效率。

（4）病案再利用。由于科研统计及医疗质量监控的需要，医务人员可以通过病案管理信息系统的查询界面设置相应的查询条件，查找与科研统计和质控需求的数据指标，为临床医生及管理层提供直接可靠的数据来源。

（5）病案首页数据统计。根据卫计委监控及医院精细化管理要求，制定各类统计报表，利用病案信息管理系统进行实时监控，为医院工作决策提供了重要参考，推进了医院科学化管理。

二、病历档案的利用

如何使病历档案在经过前期的整理归档后成为档案利用及病案信息采集的源泉，是摆在病历档案工作者面前的重要课题。我科在对病历档案实行信息化管理的前提下，注重档案的开发和利用，不断完善档案服务方式和手段，取得了好的效果。

1.实现归档病历的质量控制。病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，翔实、完整的病历也是衡量医疗质量、医院管理能力的重要内容。病案室利用信息管理系统每月为医务管理部门抽调部分病历档案，方便其对归档病历书写质量进行定期和不定期的检查，实现病历书写质量的持续改进，并可以通过检查及时发现和杜绝不同阶段、不同专科、不同职级人员在病历书写中存在的不足和隐患，对存在问题进行总结和反馈，促进了病历质量的不断提高。

2.实现专科发展的内涵建设。现代化医院的发展离不开国家级、省级、市级各重点专科的建设，而各病种及技术项目资料的准备和完善成为各重点专科检查的必备材料。由于基础工作扎实，病案室主动与创建单位取得联系，了解其所需病种特点及技术项目要求，有针对性地做好病历准备工作，为各专科顺利创建提供准确而又翔实的资料保障。

3.各类数字化统计报表的应用。病历档案信息化管理后，纸质病历资料转换成大量数据信息，能够以统计报表的形式来反映目前医院的运行状态和运营质态。快速发展的医院建设需要病案管理及统计部门提供大量真实、有效的统计指标，为医院领导层的决策提供依据。我们病案室通过几年的努力，实现了病历档案的数据化管理，同时根据等级医院的创建标准配合医院管理部门提供其所需求的各类统计指标，从不同角度、不同尺度进行衡量，及时制订和调整各类统计报表，每年完成各类统计报表近百种，改变了以往粗糙的统计模式，促进了科学化、精细化管理。

4.疾病构成情况统计分析利用。适时对归档病案的信息进行采集与再利用，并对疾病构成情况进行统计分析，可使医院有针对性地对医疗资源进行合理配置。通过住院病人疾病分类前十位构成，可以判断出对这些疾病的评估、诊断和治疗仍然成为我院今后医疗护理工作的重点；通过住院病人的病种构成，了解现阶段医院主要收治的病种范围，并在医院现有的医疗条件下，进一步加大对部分专科的投入，优化医疗资源，提升专科的建设水平，不断提高诊疗水平和服务质量，实现医院社会效益和经济效益的双赢。

5.受理复印（复制）资料的申请。病案室每天需接待大量前来要求复印和复制病历的就诊者及家属，为方便就诊者，简化流程，病案室将复印流程制订成温馨提示卡片，并将卡片发放至各个病区，并在科室醒目位置悬挂患者复印流程；同时科室在现有人员配备不足的实际困难下，推行值日生制度，每日安排专人负责，接待前来要求复印或复制病历的人员，大大减少了就诊者及家属往返于各职能部门的困扰，得到就诊者及家属的一致好评。此外，病案室还要接待因办案等各种需要而来的公安、司法、社会保障、保险以及医疗事故技术鉴定等单位。

6.满足职工科研、晋升需求。职称晋升是每一位医务工作者成长的必要环节，晋升材料中的很多资料都需要病案室提供。纸质病历档案实现数据化管理后，新型的病历档案利用模式应运而生，医务人员可以通过病案查询系统，输入所要查询的病种代码及条件值，即可查询到各类资料来源，十分的便捷。

三、加强病案档案信息化建设的思考

1．随着社会信息化程度的不断深入，医院信息化建设的步伐不断加快。病案信息化管理作为打造信息化医院的重要组成部分，其“高效、准确、综合”的特点有力地促进了医院综合实力的提升，推动了医院的可持续发展。因此，医院各级领导要切实重视病历档案的信息化建设，既要加大硬件设备的投入，做好系统的维护和升级，也要加强人员队伍的培训，完善激励机制，推动病案工作与医院建设协调发展。

2．作为泰州地区最大的集医疗、教学、科研、预防为一体的国家三级甲等综合性医院，泰州市人民医院承担着守护患者健康，促进医学发展的社会责任。为此，我们病案室要增强责任意识，及时转变观念，努力提升自身素质，积极改进工作模式，关注临床一线，推出有针对性的编研成果，充分发挥病历档案信息资源的价值作用，最大程度地实现病历档案的再利用。

［1］省卫计委.病历书写基本规范［S］.2015，3.

［2］胡桂萍.建立档案利用体系 实现档案利用价值［J］.华章，2013(8)．