腹腔镜完整结直肠系膜切除43例外科平面情况报告

叶剑鹏

漳州正兴医院消化内科，福建漳州　363000

腹腔镜完整结直肠系膜切除43例外科平面情况报告

叶剑鹏

漳州正兴医院消化内科，福建漳州363000

目的报告腹腔镜完整结直肠系膜切除43例外科平面情况。方法整群选取2014年1—12月之间在该院进行腹腔镜完整结直肠系膜切除术的43例患者的临床资料，总结其进行腹腔镜完整结直肠系膜切除的关键点，包括完整结肠切除术和完整直肠切除术外科平面操作。结果经治疗，43例患者均收到了显著的效果，未出现十二指肠、输尿管、生殖血管和静脉等部位损伤而引发的并发症。其中3例患者感染，感染率9.3%，2例患者发现病灶肝部转移，2例患者发生肠瘘，肠瘘和转移的发生率为4.65%。结论 在腹腔镜下可以进行完整结直肠系膜切除手术，其手术较为安全，并发症和感染率等较低，可以用于治疗结直肠肿瘤等疾病。

腹腔镜；完整结直肠系膜切除；外科平面

近些年来，我国肠癌的发病率呈现增长趋势，在10年间翻了一翻，病死率增加了70%以上。对于结直肠癌患者，需要采取完整结指肠系膜切除术以控制病情。腹腔镜手术的运用使结直肠外科手术进入到了一个新的阶段，完整结肠系膜切除（CME）及全直肠系膜切除（TME）已经广泛应用于临床［1-2］。其手术的关键点在于合理入路和维持正确的外科平面，清扫淋巴并保护健康组织等。为了探讨完整结直肠系膜切除的效果，总结筋膜间隙的处理方法，该研究整群选取2014年1—12月之间在该院采用腹腔镜切除完整结直肠系膜的43例患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取在该院进行腹腔镜完整结直肠系膜切除术的43例患者的临床资料。所有患者中，男性25例，女性18例，年龄为37～72岁，平均年龄（63.7±3.1）岁，病灶位于升结肠7例，降结肠4例，乙状结肠6例，直肠26例，40例为恶性肿瘤，2例为严重溃疡，1例为结核。纳入标准：①恶性肿瘤者经病理检查确诊为腺癌，2例术后证实为巨大严重型溃疡，1例患者在肠镜检查中肠局部破裂，术后确定为肠结核。②影像学检查确定未远处转移。③肿瘤未穿透腹膜脏器层。排除标准：①心、肝、肺、肾存在一项或多项功能衰竭，无法承受手术过程。②合并肠梗阻或肠穿孔。③合并其他恶性肿瘤。

1.2方法

1.2.1完整结肠切除术外科平面操作 腹腔镜右半结肠切除术关键平面为右侧的Toldt，血管则为SMV（肠系膜上静脉）。手术的切入点可以选择肠系膜上静脉。由于肠系膜上静脉的回流支血管形状不规则，多发变异性血管，因此应首先分离右侧Toldt's筋膜间隙和十二指肠上间隙，将静脉根部和回流支充分暴露，一旦大量出血便于控制。保证肿瘤根治的重要条件在于可以在筋膜间隙之间顺利操作。在胰腺下端开始动脉清扫，一直清扫到肠系膜上动脉主干，注意不能进入组织疏松的屈氏筋膜间隙，防止损害健康组织。在右侧Toldt间隙内操作时，应保持肾前筋膜的完整性，减少出血量，防止损害腹膜后的器官。肠系膜上静脉是手术中的解剖主线，是右半结肠切除术中最重要的解剖学标志。而腹腔镜左半结肠切除术中的关键平面则为左侧Toldt，关键血管为IMA（肠系膜下动脉）和IMV（肠系膜下静脉）。在左侧Toldt间隙内操作，不应损伤肾前筋膜，以防止大量出血，损害输尿管甚至局部神经。左半结肠切除术的关键点在于明确肠系膜下动脉和下静脉的关系，识别腹主动脉分叉和十二指肠空肠壁。在整体结肠切除术中，应将大网膜卷向横结肠的上部，将其牵拉，使其“兜”在横结肠上部，此外，还应将回结肠系膜、乙状结肠系膜尽量伸展，展平横结肠系膜。

1.2.2完整直肠切除术外科平面操作 在直肠系膜切除手术中，可将直肠后间隙作为外科平面。直肠后方为直肠后间隙，侧方为直肠侧韧带，前方为Denonvilliers筋膜两叶中间。手术操作可在直肠后外侧紧贴直肠筋膜处，以防止损害盆腔自主神经和骶前静脉，保护输尿管和骶前静脉等组织。手术中，在提拉牵引直肠和腹膜时，注意保持张力，原位牵拉，避免手术中临时出现大变动，节约手术时间。

2　结果

该研究中共43例患者，术中出血量为35～297 mL，平均出血量为（83.80±12.37）mL，手术时间为2.10～3.52 h，平均手术时间为（2.74±0.26）h，清扫淋巴结最少7枚，最多42枚，平均清扫（17.20±0.55）枚。术后首次排气时间1.30～4.35 d，平均排气时间为（3.21±0.53）d。在并发症方面，所有患者均未出现十二指肠、输尿管、生殖血管和静脉等部位损伤而引发的并发症。其中3例患者切口因脂肪液化而感染，1例会阴切口感染，共4例感染，感染率9.3%。2例患者8个月后复查，发现病灶肝部转移，射频治疗后病情趋于稳定，目前仍在观察。2例患者发生肠瘘，发生率为4.65%，经引流和治疗愈合，发生原因在于手术中钳夹误伤。

3　讨论

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，统计资料显示，直肠癌的发病率要显著高于结肠癌，但是结肠癌的发病率也逐渐增高，近些年来基本与直肠癌的发病率持平。对于结直肠癌，最常见的治疗方法即为完整的结直肠系膜切除术［3］。在腹腔镜下直肠系膜切除术自九十年代以来逐渐得到了应用，已经有大量研究证明了腹腔镜直肠系膜切除术的安全性和微创性。良好的手术结果需要扎实的解剖学基础，腹腔镜手术与开腹手术本无差异，但是由于腹腔镜视角和手术入路的变化，外科手术医生必须比开腹手术具备更深入的解剖学知识，必须可以建立准确的筋膜间隙概念，掌握基本的分离平面入路和维持的能力［4］。其涉及到的筋膜间隙包括Toldts筋膜间隙，骶前筋膜间隙、直肠侧方筋膜间隙和Denonvillier筋膜间隙，其中的Toldts线是正确进入分离平面的标志［5］。在肾前间膜和直肠固有筋膜周围存在输尿管、生殖血管和自主神经走形等。医生必须掌握以上组织的情况，才能完成紧贴降乙状结肠和直肠系膜固有筋膜层的分离。

完整结肠系膜切除术的提出较直肠系膜切除术更晚，在2009年，德国的Hohenberger提出了完整结肠系膜切除术，其大致阐明了结肠手术切除脏壁层筋膜操作的理念，以及最大化清扫淋巴结的方法［6］。后期出现了大量腹腔镜下完整结肠系膜切除术的报道，多数研究可以证实腹腔镜下完整结肠系膜切除术可以获得较好的效果，例如高标本质量、术后并发症发生率低和患者恢复速度快等，但是这些研究都缺少对照，也缺少长期的随访［7］。腹腔镜下完整结肠系膜切除术的入路方式包括外侧入路，内侧入路或者混合入路，多数文献支持内侧入路，该研究中的手术也采取了内侧入路。该入路有如下优点：首先，腹腔镜下内侧入路较为简单，不易引发出血或者组织损伤。其次，内侧入路可以先处理回流血管，更符合恶性肿瘤的根治方法。此外，腹腔镜下完整结肠系膜切除术强调了手术平面的重要性，医生和助手的牵拉是保证分离的关键手法。在淋巴结清扫方面，手术的难点在于主淋巴结的清扫，在腹腔镜下操作，由于其具有放大作用，可以更好地寻找筋膜间隙完成手术，血管高位结扎也可以获得更多区域的淋巴结清扫，以提高预后水平［8］。

结合其他研究报道结果进行分析对比，腹腔镜结直肠手术能够获得同剖腹手术一样的治疗效果，皆能达到相同的根治性，不同之处在于腹腔镜结直肠手术运用微创技术能够使腹壁的创伤小，手术中患者的出血量少，术后下床与首次排气时间相较于剖腹手术患者更少，术后切口外观恢复良好［9］。该次研究的43例患者均收到了显著的效果，未出现十二指肠、输尿管、生殖血管和静脉等部位损伤而引发的并发症。其中3例患者感染，感染率9.3%，2例患者发现病灶肝部转移，2例患者发生肠瘘，肠瘘和转移的发生率为4.65%。

综上所述，腹腔镜完整结直肠系膜切除是严格按照解剖和胚胎学层面的手术，术中强调精确操作，视野清晰干净，因此出血量也较少，并发症发生率也较低［10］。在腹腔镜下可以进行完整结直肠系膜切除手术，其手术较为安全，并发症和感染率等较低，可以用于治疗结直肠肿瘤等疾病。

［1］谢勇，王君辅，李红浪.腹腔镜结肠癌手术中行完整结肠系膜切除研究进展［J］.中国实用外科杂志，2014，34（3）：276-278.

［2］唐家慧，王存川.腹腔镜完整结肠系膜切除术（CME）的最新进展［J］.中华腔镜外科杂志：电子版，2014，7（3）：243-245.

［3］余江，张策，王亚楠，等.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中无瘤技术的探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（6）：413-416.

［4］苏轶男.开腹和腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的疗效对比［J］.临床和实验医学杂志，2014，13（1）：58-60.

［5］赵保玉，段红彬，张瑞，等.腹腔镜全直肠系膜切除外科入路的解剖观察［J］.山西医科大学学报，2012，43（2）：138-140.

［6］叶颖江，高志冬，王杉.腹腔镜完整结肠系膜切除术的应用和评价［J］.中华普外科手术学杂志：电子版，2015，9（1）：14-17.

［7］欧阳满照，朱达坚，陈小伍，等.右半结肠癌行腹腔镜完整系膜切除外科平面及手术路径研究（附44例报告）［J］.中国实用外科杂志，2015，35（2）：187-190.

［8］刘书强，赵象文，梁志宏，等.腹腔镜完整结肠系膜切除术与传统结肠癌根治术的淋巴结清扫和短期疗效比较［J］.中国内镜杂志，2015，21（8）：794-797.

［9］吴建林，刘志民，葛宏，等.腹腔镜与开腹完整结肠系膜切除术的疗效对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19（8）：577-579.

［10］宗雅萍，韩丁培，陆爱国，等.完整结肠系膜切除在腹腔镜左半结肠癌根治术中应用分析［J］.中国实用外科杂志，2014，34（1）：85-89.

Surgical Planes in Complete Mesocolic Excision and Total Mesorectal Excision with Laparoscope：A Report of 43 Cases

YE Jian-peng
Department of Gastroenterology，Zhangzhou Zhengxing Hospital，Zhangzhou，Fujian Province，363000 China

Objective To report the surgical planes in complete mesocolic excision（CME）and total mesorectal excision（TME）with laparoscope in 43 cases.Methods The clinical data of 43 cases underwent CME and TME with laparoscope in our hospital between January 2014 and December 2014 were selected.The key points，including the surgical plane operation of the surgeries were summarized.Results The treatment achieved significant effect in the 43 patients.There were no complications occurred due to the injury in the duodenum，ureter，reproductive vessels and vein.3 cases had infection，the infection rate was 9.3%.2 cases were found with liver metastases，2 cases with intestinal fistula.The incidence of intestinal fistula and metastasis was 4.65%.Conclusion CME and TME with laparoscope are safe with low incidence of complications and infection rate，which can be used for the treatment of colorectal cancer and other diseases.

Laparoscope；Complete mesocolic excision and total mesorectal excision；Surgical plane

R735.35

A

1674-0742（2015）12（c）-0033-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.033

叶剑鹏（1976.11-），男，福建漳州人，本科，主治医师，研究方向：普通外科。

（2015-09-25）