双镜联合技术在胃间质瘤治疗中的应用体会

任 明，顾春林

(南京中医药大学第一附属医院，江苏省中医院，江苏 南京，210029)

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤，GIST 具有极少发生淋巴结转移的生物学特性，外科手术是首选治疗措施，中高危病例术后联合分子靶向药物治疗［1］。胃是GIST 最好发的部位，胃GIST 约占全部GIST 的50%以上［2］，尤其小于5 cm 的GIST，其侵袭转移的风险相对较低，手术采用完整的局部切除术已足够，不必常规清扫淋巴结［3］，这为胃GIST 的微创治疗提供了理论依据。本文报道我院双镜联合胃间质瘤手术的经验及多学科团队的配合体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月至2014年6月我院开展双镜联合胃间质瘤手术27 例，其中男17 例，女10 例;35～62 岁，中位年龄49. 5 岁。均为单一病灶，肿瘤最大径1. 2～7.5 cm，平均(4.0 ±2.8)cm;其中腔内型10 例，壁间型5例，腔外型12 例;病灶位于胃体前壁13 例，胃体后壁5 例，胃底部8 例，胃窦部1 例。术前均经超声内镜、CT 检查评估cTNM 分期。

1.2 多学科专家组诊疗会 成立由普通外科、消化内科、麻醉科及手术室多学科专家组诊疗团队(MDT)，完善术前评估，加强围手术期管理，制定手术方案，确定手术日期。

1.3 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，呈“大”字形，双腿分开。首先建立气腹，压力维持在12～14 mmHg，置入腹腔镜探查。双镜联合技术分为腹腔镜辅助内镜手术与内镜辅助腹腔镜手术两种。

1.3.1 腹腔镜辅助内镜手术 以胃镜下手术完整切除肿瘤为主，腹腔镜在整个手术过程中负责监视胃镜操作，对可能出现的并发症如出血、穿透性损伤进行补救性处理，同时也可对胃壁进行牵拉、推顶，以协助暴露胃镜术野。首先建立人工气腹并行经脐单孔腹腔镜探查，于Treitz 韧带远侧15 cm处用无创夹钳夹空肠肠管，边注气边推进胃镜至胃部，寻找并确认病灶，根据肿瘤大小、位置、类型等借助内镜治疗器械如IT 刀、Hook 刀等，通过内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation，ESE)、内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)或内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)等技术手段，完整切除肿瘤。最后，腹腔镜下行胃镜手术处的胃壁浆肌层缝合加固。必要时，放置腹腔引流。术中确保肿瘤边缘的安全距离不少于1 cm。术中切除标本送检快速冰冻病理检查，确保切缘阴性R0 切除。

1.3.2 内镜辅助腹腔镜手术 胃镜辅助定位，同时可检查吻合口或胃壁闭合口情况(充气注水法)，避免发生管腔狭窄与闭合不确切。腹腔镜以常规四孔法进行操作，先建立气腹进行腹腔镜探查，并在Treitz 韧带远侧15 cm 处用无创夹钳夹空肠肠管，边注气边推进胃镜至胃部，寻找并确认病灶。根据病灶位置、大小、类型等，分别选择腹腔镜经胃腔外胃楔形切除术或腹腔镜经胃腔内胃楔形切除术。肿瘤位于胃底或胃体前壁者，选择腹腔镜经胃腔外胃楔形切除术，可将切割闭合器(Endo-GIA)置于距肿瘤边缘1 cm 处切割闭合胃腔，将肿瘤及部分胃壁组织切除;或用超声刀距肿瘤边缘安全距离切开胃壁，再用可吸收缝线缝合胃壁。肿瘤位于胃体后壁者，通过胃镜灯光透照法或指示性动作来对称性定位肿瘤在胃体前壁的投影位置，选择腹腔镜经胃腔内胃楔形切除术，在腹腔镜下切开胃前壁，用缝线吊起肿瘤并经胃壁切口将其提出胃腔外，用切割闭合器行胃楔形切除。必要时，放置腹腔引流。术毕，胃镜充气注水法检查胃壁闭合情况是否完好，确保切除标本中包括完整的肿瘤病灶，快速冰冻病理检查确认切缘阴性R0 切除。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数或百分比表示。两组间比较，分别采用独立样本t 检验与Fisher 精确概率法检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

腹腔镜辅助内镜手术6 例，内镜切除肿瘤(ESD 2 例、ESE 1 例、EFTR 3 例)，腹腔镜辅助暴露内镜术野、监视并处理内镜手术并发症。5 例完整切除肿瘤，无残留，无术中并发症发生;1 例完整切除肿瘤无残留，但并发胃壁穿孔，予以腹腔镜下胃壁浆肌层缝合加固。内镜辅助腹腔镜手术21 例，其中腹腔镜经胃腔外胃楔形切除术16 例、腹腔镜经胃腔内胃楔形切除术5 例。内镜辅助腹腔镜手术组肿瘤大小、术中出血量显著高于腹腔镜辅助内镜手术组(P ＜0.05)，其余指标差异无统计学意义。见表1。

3 讨 论

随着人们对健康状况的重视、对GIST 认识的提高及内镜检查技术的发展与普及，胃GIST 尤其直径小于5 cm 的GIST 检出率不断增加。GIST 的生物学特性决定了包括腹腔镜、内镜在内的微创技术应用于其诊疗的成熟理论基础及良好应用前景［4］。但不论单纯腹腔镜抑或内镜在治疗胃GIST 中均存在一定的局限性。如胃腔内型、壁间型的小GIST，腹腔镜手术中仅靠肉眼探查定位病灶难度较大;而对于体积较大或位于贲门、胃底的胃GIST，内镜操作难度较大，存在较高的肿瘤残留、出血、穿孔等风险。

近年，新兴开展的双镜联合技术在较大程度上避免了上述不足，融合两者优势，进一步拓展了在胃肠道良恶性疾病诊治中的应用范围［5］。既往研究发现，双镜联合技术能保证手术安全并提高治疗质量，在完整、彻底切除病灶的基础上，最大限度地保留正常胃组织，同时避免胃管腔的狭窄，减少腹腔污染，在治疗胃GIST、胃Dieulafoy 病、胃黏膜早期癌等良恶性疾病方面疗效确切、微创优势明显［6-7］。双镜联合胃GIST 手术分为内镜辅助腹腔镜手术与腹腔镜辅助内镜手术，可根据肿瘤位置、大小、类型选择，而术前胃镜、超声内镜及CT 评估是合理选择治疗方式的关键。然而大多数研究重点在于两种手术方式的技术要点，较少进行两种手术方式适用范围与手术相关指标的对比。本研究中通过对比相关指标发现，从肿瘤位置、大小、类型方面考虑，内镜辅助腹腔镜手术可应用范围更加广泛，适于大多数位于胃底、胃体等部位，不论腔外型、壁间型抑或腔内型的胃GIST，且有腹腔镜经胃腔外胃楔形切除术、经胃腔内胃楔形切除术两种术式。鉴于大于5 cm 的胃GIST 侵袭复发风险较高。对于肿瘤直径较大的胃GIST，胃大部切除术为宜［8-9］。此外，位于贲门或幽门等狭窄部位的胃GIST，局部切除术后胃管腔狭窄的风险较高，同样倾向于行胃大部切除术。腹腔镜辅助内镜手术通常只适于较小的腔内型、壁间型胃GIST，对于体积较大或位于胃底或贲门等部位的GIST 操作难度较高，同时EFTR 等技术尚有造成腹腔污染之虞。本研究也发现，内镜辅助腹腔镜手术与腹腔镜辅助内镜手术在手术时间、并发症、术后恢复时间、术后住院时间方面并无显著差异，而前者适用范围相对更为广泛。同时，内镜辅助腹腔镜手术从理论上更利于实现肿瘤边缘1～2 cm 的安全切缘距离。因此，就目前临床应用价值而言，内镜辅助腹腔镜胃GIST 手术的应用更为合理、广泛。

表1 两组一般资料及手术指标的比较(±s)

表1 两组一般资料及手术指标的比较(±s)

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续表1

双镜联合胃GIST 手术仍需以保证手术安全性为第一重点，因此应积极预防、处理术中并发症，如出血、穿孔、病灶残留等，胃壁的闭合应缝合牢固可靠，尤其胃后壁，借助内镜下充气注水检查法有助于发现不确切的闭合缝合口，必要时行腹腔镜缝合加固并放置腹腔引流。同时，避免出现胃管腔狭窄，对于瘤体较大的GIST 尤其贲门、幽门等生理性狭窄部位的手术更应引起重视。

由于目前我国尚缺乏同时掌握内镜、腹腔镜技术的新型医疗技术人才，现实条件下双镜联合技术必须由多学科团队协作完成，手术需要使用麻醉机、腹腔镜、气腹机、内镜、监护仪等大型医疗仪器设备，包括胃肠外科、消化内镜、麻醉科、手术室在内良好的协作与配合对此技术的顺利开展具有重要作用。

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［2］Joensuu H，Hohenberger P，Corless CL.Gastrointestinal stromal tumour［J］.Lancet，2013，382(9896):973-983.

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［4］曹晖，汪明.双镜联合技术在胃肠道间质瘤诊治中的应用及评价［J］.中国实用外科杂志，2012，32(1):63-65.

［5］中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.双镜联合胃肠道手术技术专家共识［J］.中国实用外科杂志，2010，30(8):667-668.

［6］丁卫星.双镜联合技术在胃肿瘤治疗中的应用价值［J］.中华胃肠外科杂志，2010，13(5):322-323.

［7］张忠涛，吴国聪.腹腔镜与内镜联合技术治疗胃肠疾病［J］.中华消化外科杂志，2009，8(5):324-326.

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