腹腔镜胃间质瘤切除术手工缝合胃创面30例报告

蒋会勇，马 锐，郭一君，张雪峰

(沈阳军区总医院，辽宁 沈阳，110840)

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，其生物学行为及临床表现可为良性或恶性，免疫组化检测通常表达CD117，大多数病例具有c-kit 或PDGFRA 活化突变［1］。近年，GIST 的诊断、治疗及研究进展迅速。胃间质瘤(gastric stromal tumor，GST)是GIST中最常见的种类，它是一种黏膜下肿瘤，GST 对传统放疗及化疗近乎完全耐受，具有低度恶性潜能［2］。手术是最主要、最有效的治疗方法，一经诊断首选手术切除［3］。开腹手术创伤大、术后并发症多。腹腔镜手术可采用镜下切割闭合器切除，但费用昂贵，且手术适应证有限。2011年1月至2013年12月我院于腹腔镜术中采用手工缝合技术治疗胃原发间质瘤30 例，疗效较好。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30 例患者中男18 例，女12 例，30～75 岁;术前CT 及超声内镜评估肿瘤大小:6 例≤2.0 cm，19例2.1～5.0 cm，5 例＞5.0 cm。术前超声内镜检查，肿瘤位于贲门部2 例，胃底8 例，胃体前壁4 例，胃体后壁5 例，胃窦前壁5 例，胃窦后壁2 例，胃小弯侧4 例。行全腹部肝胆超声及CT 检查，提示均无转移灶。12 例术前因消化道出血就诊。肿物大于10 cm，周边不光滑、与周围组织有粘连的患者不宜行腹腔镜手术。

1.2 手术方法 患者取头高足低位，采用3 孔或4 孔法施术，肿瘤位于小弯侧或远端胃时，术者立于患者左侧;肿瘤位于胃底部时，术者立于患者右侧。脐上缘做12 mm 进镜切口，建立12 mmHg 人工CO2气腹，直视下于双侧锁骨中线肋缘下建立两个操作孔，必要时于双侧腋前线肋缘下再建立1～2 个辅助操作孔。

1.2.1 肿瘤外生性生长 腹腔镜下能观察到的病灶，可在腹腔镜下直接切除，切除过程中需游离至少2 cm 的肿瘤周围胃组织。位于小弯侧的肿瘤，需切开小网膜，用超声刀游离胃小弯。位于胃后壁的肿瘤，需打开胃结肠韧带，将胃向上翻起，以利显露肿瘤。位于胃底部较靠近膈肌的肿瘤，甚至需要离断胃短血管，离断最上1～3 支胃短血管时较为困难，注意防止损伤。贲门部后壁的肿物，镜下切除十分困难，此处的肿瘤一般不选择镜下手术，胃壁游离充分后距肿物边缘至少2 cm 处打开胃壁，用分离钳夹持肿物边缘的正常胃壁，再用超声刀沿肿物周边切断，将肿物切除后装入取物袋。切开的胃壁在腔镜下用3-0 可吸收缝线先全层连续缝合，再做浆肌层连续缝合(图1)。术后缝合口放置胶管引流。

1.2.2 内生性生长肿瘤 腔镜下无法观察到肿物可采用两种方法:(1)双镜联合手术:术中在胃镜引导下确定肿瘤位置，在肿瘤边缘用超声刀切开胃壁，距肿瘤边缘2 cm 处切断，切除的肿瘤用活检钳或圈套器经口取出。切开的胃壁按1.2.1 的方法进行缝合。(2)术前上止血夹定位:术前术者应与内窥镜科室人员共同观察肿物位置，主要明确肿物在胃的近、远端，前壁抑或后壁，大致了解肿物的位置，并在肿物周围用止血夹标记(图2)。腔镜手术时根据术前估计位置打开胃壁，按止血夹标记的位置切除肿瘤，缝合胃壁。

以上手术均注意以下操作:(1)操作中任何器械均尽可能避免触碰肿瘤，因肿瘤边缘有正常的胃壁组织，术中夹持正常胃壁组织已经可以达到对肿瘤的显露及分离作用(图3)。(2)手术切缘尽可能超过肿瘤边缘2 cm 以上。(3)切除肿物后立即放入取物袋中，腹部辅助切口取出肿瘤时用切口保护器保护切口。

2 结 果

30 例全腹腔镜下手工缝合手术均获成功。根据NIH 原发GIST 切除后风险分级(2008 版):极低危5 例，低危9 例，中危10 例，高危6 例。手术时间平均(90.0 ±20.37)min，术中出血量平均(15.0 ±12.85)ml;术后肠道功能恢复时间平均(36. 0 ±9.44)h，术后恢复进食时间平均(3.0 ±1.21)d，无出血、胃瘘、腹腔感染等并发症发生，术后平均住院(8.0 ±1.61)d。术后随访6～12 个月，无肿瘤复发及转移。

3 讨 论

手术切除是GST 的首选治疗方法。外科手术的目标是达到组织学阴性切缘，GIST 黏膜内延伸有限，很少需要广泛切除，达到阴性切缘行部分或楔形切除往往更适合。GIST 淋巴结转移率很低，通常无需行淋巴结清扫。这些特点使得用腹腔镜进行GST手术更加便利。手术要点在于整块切除肿瘤，避免肿瘤破碎引起肿瘤细胞在腹腔内种植性生长［4-5］。完整的手术切除可大大提高患者生存率。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有切口小、出血少、痛苦小、康复快的特点。本组腹腔镜下成功切除30 例GST，无一例中转开腹，术后无明显并发症发生。表明腹腔镜手术治疗GST 安全、有效。本组患者术后随访6～12 个月，未见复发，考虑与所选病例分期较早有关。

2013 版中国GIST 诊断与共识中提到，腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂、导致腹腔种植，因此不推荐常规应用［6］。我们经查找国内外文献，未发现有腔镜手术引起间质瘤破裂及种植的大宗病例报道及循证医学证据。美国国立综合癌症网络(NCCN)2013年版软组织肉瘤诊治指南中也未提及腔镜引起肿瘤破裂的观点，指南中明确指出胃前壁及大弯侧、空肠回肠的间质瘤可考虑由有经验的术者行腹腔镜手术［1］。在腹腔镜GST 术中因肿瘤边缘有正常的胃壁组织，手术时夹持正常胃壁组织已能达到对肿瘤的显露及分离作用，手术全程可不接触肿瘤，且气腹的建立使腹腔内空间变大，减小了肿瘤与腹壁接触的机会，反而不易引起肿瘤的播散。但以上操作需要由腔镜手术经验丰富、手术技巧熟练的外科医生操作。

腹腔镜下的切割闭合器价格昂贵，且对于特殊部位及内向生长的肿瘤无法夹闭切除，因此我们采用超声刀切除肿瘤，镜下持针器缝合胃壁的全腹腔镜胃肿瘤切除术治疗胃间质瘤，这种方法适于切割闭合器能完成的手术，并且可保证切缘距肿物有一定距离。对于胃窦部、靠近食道、胃后壁的间质瘤，切割闭合器较困难，采用手工缝合的方法可完成手术，且费用较低。然而与切割闭合器相比，腹腔镜下缝合仍存在以下问题:(1)费时。开展初期，完成一次较大的胃创面封闭约需60 min，而随着缝合技术的熟练，完成一次封闭可缩短至20 min。笔者体会，只要加强练习，缝合时间可明显缩短。(2)创面关闭不确实。主要与缝合技术有关。我们采用全层连续缝合加浆肌层连续缝合。全层缝合应确保浆膜层到黏膜层的缝合，针距0.5～1.0 cm，每完成1 次缝合后，术者收紧缝线后交给助手，助手保持缝线张力，收紧缝线时注意保持胃壁内翻对合且确实。浆肌层缝合时，应观察胃壁浆膜化情况，如不理想可结节缝合几针，以达到最佳状态。(3)胃壁开放可造成腹腔污染。术前胃肠减压，切开胃壁时注意保护，彻底冲洗腹腔，充分引流，本组无腹腔脓肿形成。开始我们采用胃镜、腹腔镜联合的方式，手术取得了良好效果，且较小的肿瘤采用双镜联合技术切除可在内镜下经口取出肿物，无需做辅助切口，创伤更小，理论上避免了肿瘤污染腹腔。但双镜联合手术涉及多学科的合作问题，开展存在一定困难。后来我们改用术前胃镜下用金属夹进行肿瘤定位，术中根据肿瘤的大体位置切开胃壁，再找到定位夹，切除肿物，这种方法简单、易行，便于临床操作。在肿瘤切除的过程中始终记住不能夹持肿瘤，应夹持肿瘤边缘的正常胃壁组织，以避免肿瘤破裂及播散。

腔镜下的手术视野为二维结构，加之手术操作器械较长，控制较困难，因此镜下缝合及打结较困难，很多术者选择使用各种血管夹及切割缝合器代替镜下缝合、打结，增加了手术成本。我们体会，只要台下不断加强练习，手术时不避开缝合及打结的操作过程，腔镜下缝合及打结同样十分方便，而且能很大程度地节约手术费用。专业的腔镜练习设备价格较贵，且放置于专用的位置，练习不便，我们利用普通的储物箱，多媒体摄像头制作了简易的腔镜模拟装置(图4)，将其放置于办公室或家中，可随时随地连接于电脑后进行腔镜的练习，十分方便。作者在行腔镜下间质瘤切除缝合操作前利用此模拟器练习时间累积达200 h，能非常熟练地在模拟器下进行缝合、打结等操作，因此第一例手术较顺利地完成。反复的台下模拟操作是保证手术成功的关键。

图1 胃间质瘤切除术后缝合胃壁

图2 钛夹定位间质瘤

图3 术中夹持正常胃壁组织，避免触碰肿瘤

图4 自制腔镜模拟装置示意图(①普通储物箱;②此处开口，可通过光线，避免使用照明设备;③普通多媒体摄像头;④此处打口后置入套管及腔镜器械;⑤USB 接口，连接电脑)

［1］Fletcher CDM，Bridge JA，Hogendoorn PCW，et al. WHO classification of tumours of soft tissue and bone［M］.4th ed. Lyon:IARC，2013:164-167.

［2］Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors (GISTs):definition，occurrence，pathology，differential diagnosis and molecular genetics［J］.Pol J Pathol，2003，54(1):3-24.

［3］Matthews BD，Joels CS，Kercher KW，et al.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach［J］.Minerva Chir，2004，59(3):219-231.

［4］Verweij J，Casali PG，Zalcberg J，et al.Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib:randomised trial［J］.Lancet，2004，364(9440):1127-1134.

［5］Corless CL，Fletcher JA，Heinrich MC.Biology of gastrointestinal stromal tumors［J］.J Clin Oncol，2004，22(18):3813-3825.

［6］CSCO 胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)［J］. 临床肿瘤学杂志，2013，18(11):1025-1032.